Esame obiettivo dell'addome (Capitolo 4.0.1)

Proseguiamo con i capitoli dedicati all'esame obiettivo del paziente in ICU; l'esame obiettivo addominale é una tipologia di esame di non sempre facile esecuzione, soprattutto perché la valutazione clinica non sempre corrisponde ai riscontri patologici, perché la valutazione della pressione intra-addominale ha una scarsa correlazione con la clinica e perché appare un'esame a volte sensibile ma poco specifico, dato che i differenti organi addominali possono manifestare il proprio disordine con la stessa modalità clinica. Qui prenderemo brevemente in considerazione cosa deve conoscere un Intensivista per la valutazione clinica del paziente a livello addominale.

ISPEZIONE:

Per quello che concerne la posizione del paziente, esso generalmente giace in posizione supina, con entrambe le braccia lungo il corpo ed il capo leggermente inclinato in avanti dato che poggia su un cuscino, in modo da distendere meglio la parete addominale. Se la muscolatura addominale del paziente non si distende, qualora sia possibile in base alla situazione clinica, è opportuno far sollevare le gambe flettendole sul piano del letto.

Quello che si valuta all'ispezione é lo stato dei tegumenti, in particolare in riferimento ad eruzioni cutanee, porpore/pigmentazioni, smagliature (sede, distribuzione e colore), presenza di cicatrici, ernie (sede, numero e manovre peggiorative) e la distribuzione pilifera. Per quello che concerne il contorno dell'addome va valutata la simmetria dell’addome, se ci sono prominenze localizzate, se è globoso, svasato ai lati, ecc… Generalmente appare incavato ai lati soprattutto durante la gioventù (é un fenomeno fisiologico), in caso di magrezza spiccata o in caso di perdita importante di liquidi (come nel caso di una diarrea importante); più raramente ci sono casi legati alla meningite con il cosiddetto “addome a barca”. L'addome può anche risultare svasato ai lati per la presenza di ascite (con le anse intestinali che galleggiano sul fluido ascitico) cui si associano i circoli vascolari collaterali superficiali. L'addome può infine risultare globoso in  caso di obesità (diffusa o localizzata), in caso di meteorismo, in caso di anse intestinali molto dilatate, in gravidanza (dall’VIII mese ci può essere inoltre un’estroflessione ombelicale). La globalità dell'addome se risulta localizzata in sede periombelicale ad ampio raggio può indicare un’occlusione intestinale a livello ileale; mentre se risulta piuttosto di forma ovale-eccentrica può indicare un’occlusione colica distale, e se ovale-trasversa può indicare una dilatazione colica molto severa. In caso di prominenza asimmetrica si deve pensare alla presenza di neoplasie, cisti ovariche, ecc….

Per quello che riguarda la cicatrice ombelicale si deve analizzare se l’ombelico é sito sulla linea mediana oppure appare lateralizzato (come in caso di cisti, sarcoma, ecc…), introflesso (situazione normale), piano/estroflesso (soprattutto in caso di versamento ascitico, ernia, ecc…), anche se bisogna ricordarsi che è molto variabile da paziente a paziente. Con l'esecuzione della manovra di Valsalva bisogna valutare se l’aumento della pressione addominale provoca dolore (patologico) e/o la comparsa di prominenze (generalmente ernie). Per quello che riguarda i movimenti della parete addominale, i movimenti del canale intestinale (sia peristaltici che antiperistaltici) si disegnano sulla superficie addominale (anche se comunque si pongono in diagnosi differenziale con la contrazione della parete addominale anteriore paramediana, tipicamente secondaria a contrazioni non mobili del muscolo retto addominale). Per la mobilità si deve valutare il disegno della peristalsi addominale sulla superficie addome, il moto respiratorio ritmico (soprattutto durante l'inspirazione, per la discesa del diaframma) e le pulsazioni vascolari (soprattutto nei pazienti magri, con addome incavato/a barca, e più raramente in caso di aneurismi addominali importanti).

Prima abbiamo accennato alla presenza di circoli collaterali, intesa come visualizzazione della rete vascolare superficiale della parete addominale, costituita da diversi tipi di anastomosi. Si parla di Caput Medusae (circolo porto-cavale) se la distribuzione venosa é a raggiera, a partenza ombelicale, dovuta all'anastomosi fra le vene paraombelicali/vene epigastriche/vene ipogastriche; tipicamente indica un’ipertensione portale. Si parla di circolo cava-cava quando si ha una distribuzione longitudinale infero-superiore dovuta alla presenza di anastomosi fra la vena cava inferiore/superiore tramite le vene ipogastriche/epigastriche/mammarie interne; tipicamente indica un’ostruzione della Vena Cava Inferiore. Si parla di circolo sovra-ombelicale se si ha una dilatazione venosa delle vene sovra/peri-ombelicali, tipicamente da ostacolo al circolo portale, oppure più raramente anche da ascite severa. Le striae distensae sono strisce inizialmente di colore rosso-bluastro, che successivamente divengono bianco-lucenti a livello della parete addominale laterale e delle cosce, per eccessiva dilatazione cutanea (tipicamente in caso di gravidanza, adiposità importante e/o morbo di Cushing). Infine é necessario analizzare la distribuzione pilifera, dato che i peli pubici del maschio risalgono fino all’ombelico, mentre nelle donne si interrompono nettamente al di sopra della sinfisi (in maniera orizzontale); l’addome calvo maschile si presenta nella cirrosi epatica, nel caos di disordini ormonali, mentre una distribuzione pilifera maschile in una donna suggerisce una virilizzazione.

PALPAZIONE:

La palpazione addominale ha due scopi: localizzare i dolorispontanei/provocati (dolente/dolorabile) e localizzare/studiare i diversi organi addominali e/o masse abnormi. I rilievi palpatori sono tanto più precisi quanto il paziente ha un addome trattabile (che ben sopporta le manovre palpatorie); la presenzadi un dolore nell’esame obiettivo già noto al paziente, oppure la paura di avere male possono rendere non trattabile un addome, per cui la palpazione va sempre iniziata dalle aree non dolenti, procedendo delicatamente verso le aree a maggior dolore (in questo modo si genera una minore stimolazione algogena nella fase iniziale, che altrimenti porterebbe ad una cattiva localizzazione del dolore, dato che dopo lo stimolo doloroso tutto l'addome persiste con la propria dolenzia). Se il paziente ha molto dolore nel contrarre la muscolatura addominale (condizione accentuata mentre il paziente si alza dal decubito supino) questo indica un dolore parietale.

La palpazione può essere superficiale che rileva i gradi minori di dolorabilità/resistenza della parete addominale; va eseguita con la mano a piatto (non con la punta delle dita) e avambraccio orizzontale, in maniera attenta/cauta, per favorire la distensione del paziente, profonda se la pressione viene aumentata gradualmente, a volte con la mano sinistra posta sopra la destra per aumentare gradualmente la pressione, oppure bimanuale, condizione che spesso appare di aiuto per la palpazione profonda, soprattutto per il fegato/milza/rene. 

Per il fegato la valutazione viene effettuata mentre il paziente inspira profondamente; la mano anteriore si trova parallela al muscolo retto (NON al margine costale), la mano posteriore va collocata fra la XII costa e la cresta iliaca; se la mano si pone scorrettamente il margine epatico diviene meno accessibile alla palpazione; è anche possibile la manovra “ad uncinamento”, con l’esaminatore posto a destra del paziente, che uncina con entrambe le mani il margine costale destro del paziente. Per la milza si riesce a palpare nell’adulto generalmente quando si ha splenomegalia (e la manovra va sempre eseguita in maniera delicata, per evitare falsi positivi): il paziente giace sul lato destro, con le cosce flesse, mentre l’esaminatore si trova alla destra del paziente (quindi di fronte); la mano sinistra spinge anteriormente la parte postero-inferiore dell’emitorace sinistro, mentre la superficie palmare delle dita della mano destra esercita una lieve pressione sul quadrante addominale superiore sinistro, percependo la discesa della milza durante inspirio profondo; è possibile una manovra di uncinamento sul margine costale sinistro, con il paziente in posizione supina; se c’è una massa palpabile in ipocondrio sinistro depone a favore della milza la presenza di mobilità col respiro, margine indentato(incisure costali), forma a lingua dell’organo palpabile. La consistenza può essere aumentata in caso di LLC, Hodgkin’s lymphoma, anemia perniciosa/emolitica, policitemia rubra vera, cirrosi epatica, mentre risulta di consistenza ridotta in caso di malattie infettive, tifo/sepsi e/o tubercolosi miliare.

PERCUSSIONE:

Tramite percussione dell'addome, generalmente si ottiene un suono timpanico, diffuso su tutto l’ambito, con la comparsa di un tono più grave nell’area del Traube e meno grave nel decorso del colon e nella zona periombelicale. L’ipocondrio destro mostra la presenza di un suono ipofonetico (o di coscia), quando in inspirio il fegato scende sotto l’arcata costale; non è quasi mai possibile ottenere un suono di percussione colico lungo tutto il decorso intestinale, perché il contenuto colico smorza le vibrazioni.

L'area di Traube corrisponde alla proiezione del timpanismo gastrico sulla parete anteriore dell’emitorace sinistro; i limiti sono compresi medialmentefra il margine epigastrico epatico/apice cardiaco, superiormente con il margine inferiore del polmone sinistro, inferiormente con l'arcata costale sinistra, lateralmente con l'ottusità splenica. Tipicamente presenta una dimensione di 8-10 cm di altezza e 12 cm di larghezza; la parte inferiore è chiamata Area di Weill, corrispondente alla parte anteriore del seno costofrenico sinistro, che diviene ottusa in corso di versamento pleurico sinistro. L’area di Traube scompare o si riduce in caso di splenomegalia, versamento pleurico sinistro, cardiomegalia/versamento pericardico, neoplasie del fundus gastrico e neoplasie retrogastriche o retroperitoneali.

La milza é percepibile con la percussione debole lungo le tre linee ascellari (anteriore, media, posteriore) lungo la linea angolo-scapolare; tipicamente è compresa fra il margine superiore della IX costa ed il margine inferiore dell’XI costa. La proiezione dell’asse splenico segue il decorso della X costa. Presenta un diametro longitudinale di 7-8 cm, un diametro trasverso di 5-6 cm. All’apice della X costa si situa un punto che permane sempre timpanico (anche in inspirio in decubito laterale sinistro), la cui ottusità indica in maniera precoce una modesta splenomegalia. Il liquido addominale si deve porre sempre in diagnosi differenziale fra l'ascite (liquido libero peritoneale) e la presenza di fluido intraintestinale; se è ascite in clinostasi il livello idroaereo è ben delimitato, simmetrico e si modifica con un lieve decubito laterale (si chiama anche segno dell’ottusità mobile); se il fluido é intraintestinale, in clinostasi il livello idroaereo è poco delimitato e non si modifica con un lieve decubito laterale.

AUSCULTAZIONE:

Si parla si borborigmi come suoni intestinali a carattere gorgogliante, dovuti alla peristalsi attiva che tipicamente scompaiono in corso di ileo (soprattutto nella forma paralitica, mentre nella forma meccanica tipicamente nella fase iniziale sono più accentuali a monte dell'ostruzione). Nell'auscultazione dell'addome si possono anche percepire sfregamenti che divengono importanti in corso di infarto splenico/periepatite e/o soffi che tipicamente indicano la presenza di un aneurisma dell’aorta addominale, una stenosi dell'arteria renale-mesenterica superiore (di solito con un soffio peri/paraombelicale) e/o processi stenosanti dei grossi tronchi arteriosi locali.

SPLENOMEGALIE:

In base ad una classificazione clinica le splenomegalie vengono valutate in base al differente volume splenico che si osserva tramite la palpazione/percussione e che poi sarà confermato dalle ulteriori indagini diagnostiche (ecografia, TC, RMN, ecc...). Può essere classificata in quattro stadi, da una lieve escursione oltre l’arcata costale destra, ad un’escursione più marcata, fino al grado quarto quando supera l’ombelico. Le splenomegalie lievi tipicamente sono dovute a infezioni acute/croniche, anemie emolitiche, leucemie acute o cirrosi epatica; le forme di splenomegalie moderate sono generate da infezioni acute/croniche (similmente alle forme lievi), linfoma di Hodgkin, venostasi portale, cirrosi epatica (più avanzata nel tempo rispetto alle forme lievi di splenomegalie), anemie emolitiche più severe rispetto a prima e forme di Leucemia Linfoide Cronica (LLC). Le splenomegalie notevoli tipicamente sono generate da malattie come la Leucoemia Mieloide Cronica (LMC), le metaplasie mieloidi, la policitemia, i sarcomi e forme severe e croniche di anemie emolitiche. Le splenomegalie enormi si hanno in caso di LMC, leishmaniosi (forma Kala-Azar), cisti spleniche massive e nel morbo di Gaucher (tesaurismosi).

Per quello che concerne la classificazione eziologica esistono differenti condizioni cliniche che possono portare a differenti gradi di splenomegalia; prime fra tutte le infezioni di grado lieve come le infezioni virali/batteriche (epatite virale, endocardite, salmonellosi, brucellosi, tubercolosi, ecc…) e le micosi, forme moderate come la mononucleosi infettiva e forme massive come in caso di malaria cronica, lue congenita, kala-azar. Possono anche essere generate da forme congestizie sia lievi come in caso di scompenso cardiaco destro, moderate da cirrosi portale, o post-necrotica e massive om casi do blocco venoso extraepatico (come della vena porta e/o della vena splenica). Per le alterazioni ematiche si possono avere forme lievi come in caso di anemia ipocromica/perniciosa, emoglobinopatie, leucemia acuta, forme moderate per forme di policitemia rubra vera, anemie emolitiche varie e forme massive in caso di emoglobinopatie, leucemia, linfomi, metaplasia mieloide splenica. Anche altre forme possono provocare splenomegalie sia di grado lieve come in caso di collagenopatie (LES, artrite reumatoide), la sindrome Still-Chauffard (forma infantile di adeno- splenomegalia con leucocitosi), la sindrome di Felty (condizione simile alla precedente, ma che si manifesta soprattutto negli adulti con leucopenia), forme moderate come in caso di sarcoidosi, amiloidosi primaria/secondaria e forme severe come nel caso di malattie congenite ad accumulo lisosomiale, nel morbo di Gaucher (con accumulo di cerebrosidi in forma di cerasina), nel morbo di Niemann-Pick (con accumulo sfingomieline), nella istiocitosi X (granuloma eosinofilo), nelle neoplasie spleniche (come per gli amatomi ed i sarcomi maligni), per le cisti spleniche vere e false (emorragiche, infiammatorie/degenerative, da echinococco).

ESAME OBIETTIVO DEL FEGATO:

Dopo aver eseguito un esame obiettivo generale a livello addominale, é importante concentrarsi specificatamente sui differenti organi addominali, cominciando dal fegato. Per quello che riguarda l'ispezione, se la parete addominale è molto sottile, si possono osservare dei sollevamenti diffusi o delle tumefazioni parziali nell'ipocondrio destro, a volte anche delle pulsazioni epatiche. Per il sollevamento diffuso nella regione epatica, ogni situazione di epatomegalia con eventuale interessamento della regione epigastrica può generare tale condizione. Le tumefazioni limitate sono spesso dovute a neoplasie, ascessi, cisti e seguono le escursioni respiratorie del diaframma, mentre le pulsazioni epatiche sono dovute alla trasmissione da parte dell’aorta addominale alla parete, interessando prevalentemente il lobo epatico sinistro; raramente indica la pulsazione delle vene epatiche in caso di insufficienza tricuspidali severa (dato che polso epatico venoso é simile a quello giugulare).

La palpazione é bimanuale e viene effettuata anche con una sola mano, procedendo dalla linea mediana verso destra e dal basso verso l’arcata costale, mentre il paziente giace in decubito supino, in inspirio profondo. Del fegato si devono valutare le dimensioni con un margine epatico che si trova sotto l’arcata costale destra (lungo la linea emiclaveare) e decorre verso sinistra trovandosi sulla linea alba a metà della linea xifo-ombelicale; la consistenza che solitamente é parenchimatosa/soffice, mentre se é palpabile indica comunque un aumento della consistenza (come in caso di epatite acuta/cronica o nel fegato da stasi); può essere pastoso nel fegato steatosico e duro nella cirrosi. La superficie é solitamente liscia (condizione anche presente nel fegato da stasi, nella steatosi epatica, nelle malattie ematologiche e/o nell'amiloidosi), gibbosa (come in caso di metastasi) o con tumefazione singola (come nel caso di gomme luetiche e/o cisti da echinococco). Per quello che riguarda i margini, solitamente scivola sotto le dita, mentre presenta un margine netto e duro nella cirrosi epatica, smussato nella stasi epatica, nell'ittero ostruttivo, nella steatosi epatica, in corso di amiloidosi, gibboso nelle metastasi epatiche e/o nella cirrosi macronodulare. La dolorabilità appare positiva in caso di lesioni infiammatorie e/o nell'epatomegalia con tensione capsulare superficiale, condizione che si pone in diagnosi differenziale con il segno di Murphy.

Nella sclerosi cronica il fegato è duro/indolente, nei processi recenti e congestizi (fegato da stasi), è molle/indolente; nei processi acuti/infettivi il fegato è molle/dolente/dolorabile. In corso di ascite sono necessarie manovre aggiuntive, come la percussione associate ad  alterazioni nella posizione (decubito laterale sinistro, posizione genupettorale) e la manovra del fiotto per valutare il liquido addominale, con un paziente supino, la mano del medico con il lato ulnare parallelo alla linea mediana dell’addome altezza dell’ombelico; un secondo esaminatore pone la mano a piatto sul fianco sinistro del paziente, imprimendo alcune scosse che vengono rilevate controlateralmente all’altezza dell’ipocondrio destro). E’ possibile valutare anche altri parametri, quali lo sfregamento peritoneale che, analogo a quello pleurico, si palpa in caso di periepatite durante le escursioni respiratorie del fegato, il fremito idatideo definito come un fremito simile alla vibrazione di una molla molto elastica fra le mani; imprimendo con un dito alcune scosse sulla parete superficiale addominale (in corrispondenza della tumefazione), si rilevano con il palmo della mano situato in un punto vicino le vibrazioni della membrana idatidea. Il fiotto transtoracico si ha in corso di cisti idatidea della convessità epatica, serve per porre una diagnosi differenziale fra i versamenti pleurici e gli ascessi epatici; il paziente si trova in ortostasi ed imprimendo con la mano destra piccoli colpi e staccati a livello V-VI costa la mano sinistra (che si trova a piatto sotto la scapola destra) percepisce un fiotto, una sensazione di ondulazione vibratoria profonda, che sembra propagarsi in senso antero-posteriore. Il ballottamento sovraepatico si riscontra nelle cisti idatidee della convessità epatica, con un paziente che giace in decubito supino, con la mano sinistra posta trasversalmente a livello del II-III spazio intercostale destra; mentre le dita della mano destra imprimono piccole scosse in basso, sul margine del lobo epatico destro, dirette verso l’alto, la mano sinistra percepisce ad ogni scossa un leggero urto (chiamato difatti ballottamento).

Per quello che riguarda la percussione il suono plessimetrico del fegato è ottuso; si ha un’area di ottusità assoluta che rappresenta l'area epatica non coperta dal polmone, fino alla VI costa ed un'ottusità relativa che rappresenta l'area rivestita da polmone, superiormente 3-4 cm sopra alla V costa). Verso sinistra l’ottusità si prolunga con l’ottusità cardiaca. Il margine inferiore del fegato non basta a determinare una epatomegalia (potrebbe essere semplicemente un fegato ptosico), per cui bisogna delimitare alla percussione i due margini epatici in decubito supino (che tipicamente si localizzano a distanza di circa 10 cm). I valori sono comunque variabili in base al diverso tipo di morfologia del paziente (normale, megalosplancnico, microsplancnico). In inspirio profondo il margine epatico inferiore si abbassa di 1-1,5 cm, mentre il margine inferiore del polmone avanza di 3-4 cm sul limite superiore dell’ottusità assoluta. Esistono condizioni che alterano l’area di ottusità epatica; un aumento ottusità reale si ha in caso di epatomegalia, apparente in caso di ottusità patologiche circostanti si continuano direttamente con quella epatica (come per il versamento pleurico, l'epatizzazione del lobo polmonare inferiore destro, neoplasie del colon o dello stomaco, ecc...) o discontinuo in caso di emangioma/cavernoma. Una riduzione dell'ottusità reale si ha in caso di cirrosi epatica, mentre é apparente in caso in cui il polmone o il cavo pleurico ricoprono il fegato per un tratto maggiore (come in caso di enfisema polmonare, pneumotorace). Uno spostamento dell'ottusità verso l'alto si ha in caso di neoplasie, raccolte liquide/gassose addominali, verso il basso in caso di raccolte liquide/gassose pleuriche o per il rilascio del legamento sospensorio, verso sinistra in caso di situs viscerum inversus. Una scomparsa dell'ottusità si ha quando ci si trova di fronte ad un timpanismo addominale completo con pneumoperitoneo; si ricerca lungo la linea ascellare media (dato che anteriormente può esserci la flessura colica epatica e/o le anse intestinali).

L'auscultazione epatica non offre molta semeiologia; é comunque da ricordare l'epitripsi epatica quando il fonendoscopio viene posto in regione epigastrica dove si trova la presunta porzione epatica e con un oggetto rigido (come un abbassalingua di legno) si striscia sulla cute nelle vicinanze  del fonendoscopio (epitripsi) in maniera perpendicolare al margine epatico; al limite fra fegato e l'intestino si ha una variazione di suono molto caratteristica. È da ricordare la scarsa sensibilità della metodica.


ESAME OBIETTIVO DELLA COLECISTI:
Per quello che riguarda la valutazione clinica della colecisti, la palpazione si effettua sotto il margine costale destro, nel punto paracentrale destro a metà fra il processo xifoideo ed il margine epatico destro), con il paziente che effettua un inspirio profondo. Solitamente non è palpabile, pertanto se  diviene una massa palpabile, a forma di pera, di consistenza duro-elastica che si sposta col respiro, mobile alla compressione, in assenza di altri sintomi/segni indica un’idrope o un empiema. Di contro, la presenza di febbre/brividi indicano soprattutto una componente infiammatoria. La colecisti apprezzabile alla palpazione è più indicativa di un’ostruzione del dotto cistico, mentre la contemporanea presenza di un ittero depone soprattutto per un’ostruzione del coledoco. La legge di Courvoisier indica come la causa più comune di tumefazione papabile della colecisti in presenza di ittero ostruttivo è costituita dal carcinoma della testa pancreatica. Sempre a livello colecistico si associano altri segni quali il segno di Murphy dove durante l'inspirio la respirazione si arresta bruscamente per un’improvvisa accentuazione del dolore locale al punto di compressione colecistico (condizione sospetta per una colecistite). Alla manovra di Chiray nei pazienti con abbondante tessuto adiposo si procede all’esame obiettivo da sinistra, con il medico che si pone dietro al paziente e dall’alto, con le dita flesse, cerca di uncinare il fegato, ricercando lo stesso segno di Murphy. Il segno di Courvoisier si manifesta quando in inspirio si apprezza una tumefazione palpabile in ipocondrio destro che non é dolente, che si sposta col respiro e che indica un aumento di dimensioni della colecisti.


ESAME OBIETTIVO INGUINE - PROSTATA - VESCICA:
Per il canale inguinale l’esame permette di rilevare la presenza di eventuali ernie; il dito dell’esaminatore viene inserito nella porzione inferiore dello scroto (se si tratta di un uomo), introflettendolo in modo che il dito scorra lungo il canale inguinale, fino alla palpazione dell’anello inguinale esterno e poi interno. Il paziente effettua la manovra del Valsalva (o con il torchio addominale, o tramite colpi di tosse) al fine di permettere  la miglior valutazione della massa erniaria. Si parla di ernia diretta se questa passa tramite un punto di maggior debolezza della parete addominale, medialmente all’arteria epigastrica profonda, comparendo all’anello inguinale esterno senza passare dal canale inguinale; tipicamente l'ernia é piccola e raramente penetra nello scroto. Si parla di ernia indiretta se passa attraverso gli anelli inguinali esterni/interni, lungo il canale inguinale; il collo del sacco erniario giace lateralmente all’arteria epigastrica profonda e l'ernia solitamente é più voluminosa, fino a penetrare nello scroto.

ANO-RETTO:

L'esame obiettivo ano-rettale è indicato nei pazienti maschi oltre ai 40 anni, in presenza di emissione di muco o sangue dal retto, nei disturbi dell’alvo e/o nel sospetto clinico di appendicite (si chiama segno di Rotter). Può essere una valutazione digitale oppure endoscopica; nell’indagine digitale il paziente si trova in posizione supina (si ha un miglior controllo del cavo di Douglas) o in posizione genupettorale. Il dito esploratore (indice), lubrificato con gel, viene introdotto ruotandolo al fine di esaminare l’intera circonferenza del retto, mentre il paziente a bocca aperta effettua la manovra di torchio addominale. In caso di estremo dolore rettale (prodotto da alterazioni patologiche anali) si può ridurre il disagio dell’esame mediante una supposta di anestetico locale.

All'ispezione dell’ano e della regione circostante si deve valutare la presenza di emorroidi, eczema, fistole (definite come ragadi anali; per classificare i diversi reperti si fa riferimento alle posizioni di un quadrante d’orologio (guardando da dietro). Segue poi la valutazione dello sfintere sia per quello che riguarda la muscolatura ed il tono (generalmente ha una disposizione a forma di laccio), sia per quello che riguarda la valutazione della prostata (in forma, dimensioni, margini, superficie, consistenza, spremitura e dolorabilità). 

VESCICA:
Un arrotondamento uniforme a cupola nella regione sovrapubica può essere dovuto a distensione della vescica, che viene rilevata all’ispezione, alla palpazione ed alla percussione. Può scomparire in seguito a cateterismo. All'ispezione si può riscontrare una massa o una protuberanza che occupa la regione inferiore addominale, sopra la sinfisi pubica; alla percussione sulla massa rilevata si conferma la presenza di un'ottusità, mentre alla palpazione con metodica bimanuale (eventualmente completato con l’esplorazione rettale) si può meglio definire le caratteristiche della vascica.


ESAME OBIETTIVO STOMACO-PANCREAS:
Per quello che riguarda lo stomaco i reperti obiettivabili sono scarsi; lo stomaco, con il paziente in posizione supina, è accessibile tramite l’antro e le sezioni inferiori della grossa curvatura; in presenza di reperti a carico delle regioni più craniali si può effettuare l’esame obiettivo in posizione eretta, per ottenere un certo abbassamento dei visceri addominali. Si può avere una massa epigastrica che ha molta rilevanza clinica, perché la maggior parte delle tumefazioni gastriche è generalmente di natura maligna, oppure un punto duodenale qualora in caso di ulcera duodenale, la compressione profonda del punto pilorico genera nel paziente un vivo dolore.

Per quello che concerne il pancreas generalmente a livello clinico questo non é per nulla obiettivatile, essendo un organo addominale profondo. Sono importanti da cercare eventuali cisti pancreatiche di grandi dimensioni, che possono causare una protrusione della parete addominale, ricordandosi che a volte anche carcinomi di grosse dimensioni divengono palpabili nella regione gastrica. Si può dire che l'esame obiettivo gastrico e pancreatico é del tutto assente ed i reperti riscontrabili su tali regioni sono talmente aspecifici che un loro riscontro generalmente é indice di patologia avanzata (tipicamente maligna).

DISTENSIONE ADDOMINALE:

Le cause più comuni di distensione addominale sono l’obesità e la gravidanza, cui segue la presenza di ascite e tutte le situazioni che provocano timpanismo; neoplasie e cisti costituiscono cause infrequenti di distensione addominale. In caso di ascite concomitante bisogna pensare a distensioni addominali per cause cardiache in caso di scompenso cardiaco congestizio (si ha ascite preceduta da edemi declivi, con cardiomegalia, ingorgo giugulare, epatomegalia dolente, reflusso epato-giugulare, ecc…) o pericardite costrittiva con l'ascite che precede gli edemi declivi, la cardiomegalia in genere è assente). Possono essere presenti anche cause renali in caso di sindrome nefrosica (edema, ipoproteinemia, ipercolesterolemia, proteinuria, corpi ovali grassi e cilindri adiposi urinari), cause epatiche come in caso di cirrosi portale o cirrosi post-necrotica (con epatomegalia, splenomegalia, ittero/subittero ed alterazioni di laboratorio della funzione epatica), cause infettive come in caso di peritonite tubercolare, post-laparotomia, tubercolosi polmonare, neoplasie con metastasi peritoneali o la sindrome di Meig (fibroma ovarico) con ascite e versamento pleurico, piuttosto che altre cause come per l'occlusione portale (pileflebite suppurativa, cirrosi), occlusione delle vene epatiche (policitemia rubra vera, neoplasie) ed eventualmente linfomi/leucosi.

Nel caso di distensione addominale con timpanismo, la distensione addominale é prodotta dalla presenza di gas o aria nell’intestino o nella cavità peritoneale. Si può avere aereofagia per attitudine all’ingestione d’aria, spesso espressione di un disturbo neurogeno/psicogeno, con distensione addominale intermittente, spesso post-prandiale, alleviata dall’eruttazione/flatulenza. Anche l'occlusione intestinale provoca distensione e timpanismo con ileo meccanico; si ha un dolore colico addominale (come per ernia incarcerata, aderenze post-operatorie del tenue, carcinoma/volvolo) oppure ileo paralitico (su base tossica, neurogena, o dismetabolica come nella sindrome di Ogilvie). Possono esserci forme di pneumoperitoneo associato a perforazione intestinale, con dolore addominale acuto, silenzio all’auscultazione addominale ed un paziente che solitamente giace in decubito laterale sinistro, dato che tale posizione allevia la sua sintomatologia. Non bisogna dimenticare alcune forme di dilatazione tossica colica come complicanza della colite ulcerosa legata all’uso di oppiacei, anticolinergici o clisma opaco; si associa ad insufficienza vascolare relativa e maggior rischio di perforazione/peritonite, fino ad arrivare al megacolon tossico in caso di stipsi, accumulo di feci o di gas colico, condizione dotata di grande mortalità se non viene prontamente trattata mediante chirurgia enucleativa.

MASSA ADDOMINALE:

Nel caso si riscontri una massa addominale, si devono prendere in considerazione alcuni parametri per ogni massa che viene riscontrata, fra cui il volume (approssimativo, in cm), la forma che può essere rotonda, allungata, reniforme, regolare/irregolare, liscia/micro/macronodulare, la consistenza che può essere compatta, dura, lignea, parenchimatosa, molle, fluttuante, la localizzazione superficiale, profonda, aderente e/o connessa ad altre strutture, la mobilità con gli atti respiro,  con i piani superficiali, ecc..., la dolenzia spontanea e/o alla palpazione e/o alla respirazione, il colorito cutaneo con pigmentazioni, arrossamento, pallore, la temperatura per aumento o diminuzione della temperatura sia locale che a livello sistemico e la pulsatilità con pulsazione unidirezionale (contatto vascolare) o pluridirezionale (origine arteriosa).

TUMEFAZIONI INTRAPERITONEALI:
Le cause principali di masse addominali inferiori intraperitoneali sono soprattutto di pertinenza intestinale e sono:

• Carcinoma del colon: soprattutto del sigma-cieco possono essere normalmente palpabili (il volume e la consistenza dipendono dal contenuto fecale e dal tono intestinale); una massa colica persistente durante diversi esami eseguiti in 3-4 giorni ha un’elevata probabilità di essere di natura carcinomatosa. Circa i 3/4 dei carcinomi del colon destro presentano una tumefazione palpabile, a volte anche precocemente, mentre solo 1/4 dei carcinomi del colon sinistro presentabi una tumefazione palpabile, spesso associato ad altri sintomi (come alterazioni dell'alvo, dolore colico, emorragie rettali, ecc…).
• Ascesso appendicolare: é una conseguenza di un’appendicolopatia acuta, quando tale processo evolve verso la necrosi o la perforazione in presenza di una buona risposta difensiva locale; si ha una massa palpabile in fossa iliaca destro che  spesso occupa il cavo del Douglas, valutabile con esplorazione rettale.
• Morbo di Chron: é un'infiammazione locale algica a carico del'intestino e del peritoneo, con formazione cronica di fistole, stenosi ed occlusioni; si possono associare sindromi da malassorbimento, dita a bacchetta di tamburo, iriti, eritema nodoso ed artriti.
• Diverticolosi/diverticoliti:il ripetersi di numerosi episodi diverticolitici può produrre una reazione granulomatosa circoscritta attorno alla sede infiammatoria, così intensa da costituire una tumefazione che può raggiungere proporzioni notevoli (come un mandarino).
• Echinococcosi addominale: la presenza di cisti da echinococco (che possono essere presenti in qualsiasi organo addominale) si manifestano quando raggiungono dimensioni superiori a quelle di un mandarino; possono essere singole/multiple e tendono a dislocare la matassa intestinale, inducendo impronte su anse adiacenti.

TUMEFAZIONI EXTRAPERITONEALI:

Una massa addominale inferiore extraperitoneale può essere attribuita nella donna all’utero, agli annessi uterini oppure alla vescica; per il carcinoma uterino la palpazione più probabile correla con l’evoluzione per stadi evolutivi della patologia oncologica. Può essere una cisti ovarica, una gravidanza quando la massa con ottusità plessica aumenta a partire dal bacino verso l’alto, non è delimitabile inferiormente, non é mobile con la respirazione e può essere accompagnata da timpanismo lateralmente ad essa.


ADDOME ACUTO:

Il paragrafo dedicato all'addome acuto é estremamente importante perché a livello clinico é un quadro estremamente frequente; come abbiamo già avuto modo di dire all'inizio, se la condizione clinica di valutazione semiologica dell'addome é estremamente difficile e poco accurato, soprattutto nei pazienti in ICU con dolore acuto bisogna osservare numerosi parametri clinici, laboratoristici e di immagine (ecografia, TC) per poter meglio interpretare il quadro clinico del paziente. Qui ci limitiamo a parlare di valutazione clinica.

ISPEZIONE:

All'ispezione dell'addome acuto la facies é tipica, tale da prendere il nome di facies addominale/peritonitica con un'espressione di dolore intenso, i lineamenti contratti, il colorito cutaneo pallido, con gli occhi incavati/cerchiati, le labbra aride, il naso affilato. La posizione del paziente é immobile, a volte con le ginocchia sollevate per facilitare il rilascio dei muscoli addominali, alleviando la tensione intra-addominale (in caso di peritonite generalizzata); oppure é irrequieto ed incapace mantenersi fermo/tranquillo soprattutto in caso di colica biliare/intestinale, mentre appare profondamente quieto nell’emorragie intraperitoneali. La frequenza respiratoria é generalmente elevata, con tachipnea (tipico in caso di peritonite generalizzata, occlusione intestinale, emorragia intra-addominale, ansia) ed i movimenti di parete mostrano una limitazione dei movimenti addominali col respiro, associati a distensione addominale, rigidità della muscolatura addominale e limitata mobilità diaframmatica; in alcuni casi si può avere il disegno delle onde peristaltiche sulla parete addominale (soprattutto a monte di un’occlusione intestinale). Si possono poi manifestare infiltrati emorragici circoscritti(come il segno di Cullen e di Gray-Turner nella pancreatite emorragica) e/o la febbre in caso di reazioni infiammatorie come la peritonite o l'appendicite acuta; può mancare nelle altre patologie.

PALPAZIONE:

Alla palpazione il polso é rapido, molle, filiforme nella peritonite in fase avanzata, con iperestesia cutanea addominale che si valuta strisciando lievemente l’addome con la punta di uno spillo o una penna, dall’alto verso il basso, chiedendo al paziente se ha maggior sensibilità in un’area; indica la presenta di irritazione peritoneale (sia viscerale che parietale). Un altro segno che si cerca alla palpazione é lo spasmo muscolare di parete che si ricerca mediante palpazione superficiale, effettuata con le mani calde; il paziente respira profondamente, eliminando così lo spasmo volontario del muscolo retto: il vero spasmo muscolare non muta con le fasi del respiro e l’addome rimane rigido/teso durante l’espirazione; indica classicamente la presenza di peritonite (se centrale è diffusa, se locale indica un processo peritonitico in fase locale. Il paziente NON deve essere trattato con narcotici/stupefacenti perché questi risolvono lo spasmo muscolaregenerando falsi negativi; é chiaro che in ICU le problematiche sono talmente complesse ed interconnesse, che spesso questo non é possibile e sono necessari ulteriori esami per la valutazione clinica.

Sempre alla palpazione si cercano ernie esterne che possono essere incarcerate o strozzate e possono essere la causa di processi endoaddominali acuti; si valuta poi il polso dell'arteria femorale dato che la presenza di anisosfigmia può indicare la presenza di tromboembolie e/o aneurismi locali. Con la manovra di Bloomberg o della dolenzia del rimbalzo si ricerca esercitando una pressione profonda addominale, lontano dall’area di flogosi acuta; se si ha irritazione peritoneale, interrompendo bruscamente la pressione si ha una sensazione acuta di dolore nella zona compressa/infiammata. Può essere molto utile soprattutto nei pazienti obesi. La manovra del muscolo ileopsoas vede un paziente che flette la coscia contro la resistenza opposta dal medico che con la mano che mantiene estesa la coscia; la manovra positiva provoca dolore se ci sono flogosi addominali o raccolte emorragiche in corrispondenza di questo fascio muscolare. Nella manovra del muscolo otturatore interno il paziente flette la coscia a 90° e cerca di ruotarla verso l’esterno e l'interno contro resistenza; la positività suscita dolore per flogosi o raccolte emorragiche prossimali a tale muscolo.

PERCUSSIONE:

La percussione addominale in caso di addome acuto é importante per riscontrare la scomparsa dell’area di ottusità epatica dovuta al formarsi di una raccolta di aria nel quadrante superiore addominale destro in caso di perforazione intestinale. Va eseguita con delicatezza dato che il paziente mostra particolare dolore.

AUSCULTAZIONE:

All'auscultazione addominale si rilevano i rumori che accompagnano la normale peristalsi intestinale; l’assenza completa di rumori indica la presenza di ileo paralitico, ma per dire questo l'auscultazione  va protratta per almeno 5 minutiprima di concludere che i borborigmi siano completamente assenti. A volte il silenzio è interrotto da accessi di rumori da iperperistalsi (come da occlusione intestinale); con la risoluzione dell’ileo paralitico si ascoltano rumori gorgoglianti, prodotti dall’attività peristaltica entro anse intestinali dilatate/ripiene di fluido.

REFERENCES:
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