Proseguiamo l’analisi che abbiamo iniziato nel capitolo precedente in merito all’utilizzo della diagnostica per immagini in ICU; dopo aver trattato dei concetti generali concernenti le caratteristiche, l’uso ed i potenziali pericoli delle radiazioni ionizzanti, degli ultrasuoni e delle radiofrequenze (si veda il capitolo dedicato alla Radiologia in ICU - generale, Capitolo 8.3.1), qui ci soffermeremo su alcuni quadri specifici che l’intensivista deve conoscere, in particolare la lettura della radiografia standard del torace e le indicazioni in merito all’esecuzione di esami specifici e soprattutto appropriati in base al quesito clinico che ci si pone. Rimandiamo ai testi specifici per l’interpretazione dettagliata delle immagini.
La maggior parte delle radiografie toraciche in ICU sono eseguite in antero-posteriore e non in postero-anteriore per la posizione del paziente; generalmente la postero-anteriore standard si esegue con un paziente in piedi ed a distanza fissa di 180 cm durante una piena inspirazione, mentre in ICU il paziente è supino, in posizione antero-superiore e respira in maniera non sincronizzata e con una distanza variabile fra la cassetta di rilevazione e la fonte delle radiazioni.
RADIOGRAMMA STANDARD:
Dal punto di vista radiografico l’apparato respiratorio presenta una situazione di privilegio: contiene molta aria, per cui il contrasto naturale è molto elevato; é possibile analizzare numerosi particolari della sua struttura. L’esame di effettua in ortostasi, con una proiezione postero-anteriore (dove il fascio incidente penetra dal dorso e fuoriesce dal petto, che poggia direttamente sulla scatola radiografica, per minimizzare la divergenza “a cono” dei raggi X. Il paziente è in apnea inspiratoria per aumentare il contrasto aereo naturale che comprime i vasi intralveolari (inferiori a 30 μm, e che comunque non sono visibili), ma dilata i vasi a maggior calibro. Il tempo di esposizione è di qualche msec, a voltaggio di 130-140 kV. I parametri che si devono valutare per una buona qualità dell’immagine sono la lettura in trasparenza del rachide (apofisi spinose), la lettura in trasparenza del polmone retrocardiaco e la simmetria dell’articolazioni sterno-claveari.
La lettura del radiogramma standard si effettua dalle strutture più esterne (mantello cutaneo, tessuti molli) a quelle più interne; la pleura normalmente non é visibile e radiologicamente é circondata dalla opacità della muscolatura toracica; appare ben adesa al versante interno della parete toracica. Il disegno vascolare forma la trama radiopaca nel tessuto polmonare, dove esiste un gradiente cranio-caudale, con una maggiore rappresentazione a livello basale; l’equalizzazione del flusso indica un esame effettuato in clinostasi e/o la presenza di ipertensione polmonare. Per quello che concerne il diaframma, ogni emidiaframma è convesso superiormente: a destra (emidiaframma più superiore), si ha un angolo cardiofrenico acuto, con un seno costo-frenico laterale più profondo, mentre a sinistra (emidiaframma più inferiore) l’angolo costofrenico è coperto dall’ombra cardiaca, con un seno costo-frenico laterale meno profondo del controlaterale. Gli ili polmonari radiologici sono costituiti dai grossi bronchi ed arterie polmonari, più evidenti a destra per una maggior semplicità degli archi cardiovascolari: a destra si ha un aspetto “nastriforme”, verso il basso, che si sfiocca nelle differenti ramificazioni lobari; è più inferiore dell’ilo controlaterale, mentre a sinistra si ha un aspetto bottoniforme (dato dalla sezione trasversale dell’arteria polmonare) che poi si sfiocca nei diversi rami lobari; è più superiore della controlaterale. Il mediastino è l’area radiopaca centrale: è ben visibile in trasparenza la trachea (che é lievemente deviata a destra) e gli archi mediastinici (grazie all’attenuazione differenziale del fascio). A sinistra si ha l’arco aortico, l’arteria polmonare ed il ventricolo sinistro, mentre a destra si ha la vena cava superiore e l’atrio destro. Nella proiezione postero-anteriore esistono delle aree mute, non visibili in tale proiezione, quali i seni costo-frenici anteriori/posteriori, l’area retrosternale, l’area inter-esofagea. Per questo si effettua una proiezione latero-laterale (con una cassetta di rilevazione posta a sinistra), che permette di studiare l’ingrandimento cardiaco e la finestra aorto-polmonare (fra la concavità dell’arco aortico e l’arteria polmonare).
RADIOGRAMMA IN ICU:
Per quello che concerne il respiro, idealmente l’immagine dovrebbe essere eseguita durante il massimo inspirio, in grado quindi di valutare bene le basi polmonari, eventuali atelettasie, segni di edema polmonare, ecc.. Il segno di un respiro adeguato è il riscontro del diaframma a livello della V-VII costa anteriore a livello della linea medio-claveare. Se il paziente é intubato e non collaborante é possibile eseguire un blocco della respirazione in inspiro mediante un’azione diretta sul ventilatore. Per quello che concerne la rotazione i processi spinosi delle vertebre dovrebbero essere equidistanti dalla parte mediale delle clavicole e trovarsi uno sotto l’altro. Questo permette di essere certi che l’immagine non sia ruotata e le curve mediastiniche non vengano a sovrapporsi erroneamente. In merito alla penetrazione dei raggi, per essere sicuri che l’immagine non sia “bruciata” (condizione meno probabile con le tecniche digitali attuali) i processi spinosi devono essere visibili dietro alle vertebre ed anche a livello cardiaco, così come si deve intravedere la trama vascolare dietro all’ombra cardiaca. Infine, il rapporto cuore/torace (che normalmente prevede un rapporto inferiore al 50%), in caso di esame eseguito supino antera-posteriore in ICU ed a distanza variabile, il cuore può sembrare erroneamente più grande, per una maggiore distanza fra il cuore e la cassetta di rilevazione.
Bisogna tenere presente che per ottenere l’immagine ci vuole più tempo e più radiazioni, spesso con un’immagine di minore qualità e più mossa; appare anche più difficile valutare un ispessimento della vascolarizzazione polmonare, data la minore qualità delle immagini. I versamenti sono localizzati posteriormente e più difficili da valutare. Il segno della silhouette avviene quando l'interfaccia solido-aria presente al lobo medio destro scompare per una consolidazione del lobo medio stesso (da polmonite, atelettasia, ecc…); in questo caso la forma cardiaca a livello dell'atrio/ventricolo destro si modifica. Per pleural capping si intende un segno di obliterazione del lato mediale del lobo superiore sinistro, tipicamente segno di una dissezione aortica.
CONTROLLO PER BAROTRAUMA:
I pazienti in ICU spesso sono in ventilazione meccanica, un rischio per la comparsa di barotrauma; è sempre importante controllare che non compaia uno pneumotorace o uno pneumomediastino; in posizione supina può essere difficile il riscontro di tali alterazioni, per cui esistono dei segni di sospetto, quali il segno del solco profondo definito come un solco anomalo, profondo e radiolucente nel seno costofrenico laterale, una definizione netta dei bordi cardiaci e mediastinici secondario alla collezione di aria che appare essere translucente, il segno a V, che occorre quando l’aria viene intrappolata nello spazio pleurico, mediale ed inferiore all’area di un’atelettasia o di un polmone consolidato, il segno del doppio diaframma quando l’aria fuoriesce dall’angolo costofrenico anteriore ed area il polmone alterando il contorno diaframmatico e la presenza di enfisema sottocutaneo dove è imperativo cercare la presenza di pneumotorace.
Come abbiamo in caso di pneumotorace si ha un buon contrasto fra la trasparenza vitrea della cavità toracica (dove non c’è disegno polmonare) ed il polmone ipotrasparente, ben delineato dalla pleura viscerale colta tangenzialmente ai raggi X; la Linea pleurica generalmente va cercata soprattutto nelle aree apicali/sottoclaveare. Nelle forme ipertese di pneumotorace (con meccanismo “a valvola”) si ha un collabimento del polmone omolaterale, una deviazione del mediastino ed una compressione del polmone controlaterale, con un polmone collassato, una rettileinizzazione dell’emidiaframma ed una deviazione controlaterale del mediastino. La TC-torace viene utilizzata come secondo step, soprattutto se il radiogramma standard non è dirimente e permane il sospetto clinico; possiede un valore predittivo negativo molto più elevato rispetto alla radiografia standard.
CONTROLLO PER TUBO ENDOTRACHEALE:
La posizione della punta del tubo endotracheale deve essere valutato ogni volta che si posiziona un tubo endotracheale e si riferisce alla distanza dalla carena, generalmente attorno a 3-4 cm mentre la testa è in posizione neutrale (cioé la mandibola si trova a livello di C6-C7); se la carena non fosse visualizzabile ci si riferisce all’altezza dell’arco aortico. Qualora il tubo endotracheale venisse controllato nella sua posizione tramite broncoscopia (eseguita a scopo diagnostico o a scopo terapeutico), non appare necessario alcun controllo radiologico.
CONTROLLO PER CATETERI VASCOLARI:
Per i catetere venoso centrali la posizione ideale della punta del catetere è quella in vena cava superiore dopo la confluenza del tronco anonimo con la succlavia destra; il posizionamento scorretto si ha nel 30% dei casi, per cui è importante posizionare un CVC non oltre 15 cm e controllarlo radiologicamente. Si deve cercare un cannulamento errato, segni di pneumotorace, segni di trombosi locale, infezioni fino alla perforazione di vasi/pareti cardiache. Per i cateteri polmonaro la posizione ideale della punta è nell’arteria polmonare destra/sinistra centrale, con il pallone che viene gonfiato solamente per le misurazioni e non costantemente. E’ importante che la punta rimanga all’interno dell’area dell’ilo e non vada oltre; le complicanze sono attorno al 3-17% soprattutto se la punta è troppo distale. Per l’ECMO il posizionamento generalmente è guidato dall’uso di ecocardiografia trans-esofagea (si veda l’apposito capitolo, Capitolo 12.5.2) o dalla fluoroscopia; alcuni hanno un segmento distale radiolucente e la punta di queste cannule può essere correttamente visualizzata alla radiografia, anche se si deve controllare oltre alla posizione anche la rotazione adeguata con un flusso diretto verso la valvola tricuspide (soprattutto in caso di ECMO-VV).
CONTROLLO PER ALTRI CATETERI:
Per quello che riguarda i cateteri enterali si valuta il corretto posizionamento del SNG che deve proiettare sull’area gastrica o nel duodeno (se appropriato), comunque nello spazio sottodiaframmatico; secondo alcuni autori non è necessario eseguire di routine il controllo radiologico, mentre altri ne invocano l’utilità. In particolare per quello che riguarda le sonde naso-gastriche di piccole dimensioni (sonde Freka), appare utile controllare a livello radiologico il corretto posizionamento della sonda. Per i drenaggi toracici, questi vengono generalmente posizionati antero-superiormente per il drenaggio dell’aria e postero-inferiormente per il drenaggio dei liquidi; il tubo è parzialmente radio-opaco e si visualizza se è ben posizionato identificando l’ultimo buco (visibile come piccola interruzione di continuità alla radiografia). Il pallone intra-aortico è un pallone lungo 26 cm che lavora sgonfiandosi durante la sistole (per ridurre il postcarico ventricolare sinistro) e gonfiandosi durante la diastole per migliorare la perfusione cerebrale, cardiaca e renale. Viene generalmente posizionato in arteria femorale e posizionato nell’aorta prossimale discendente. La posizione ideale è distale all’origine dell’arteria succlavia sinistra e poco sopra il bronco principale sinistro. Per la posa di PM/ICD la radiografia del torace standard (postero-anteriore in ortostasi) viene eseguita generalmente a 24 ore di distanza (se si sospettano complicanze si può eseguire anche prima) per controllare la presenza di pneumotorace/emotorace, il corretto posizionamento delle sonde e l’esclusione di perforazioni.
TRAUMI DEL TORACE:
Nei pazienti sotto ai 40 anni la causa principale di morte è il trauma, di cui il 60% presenta traumi toracici; la radiologia ha pertanto un ruolo fondamentale e generalmente questo è riservato alla TC-torace che permette di studiare sia i frammenti ossei (con ricostruzioni 3D) che i danni agli organi parenchimatosi ed ai grossi vasi.
ROTTURA D’AORTA:
Il 90% dei pazienti con danno aortico muore prima di raggiungere in Pronto Soccorso; l’uso della radiografia del torace ha un alto valore predittivo negativo (98%), ma una radiografia anormale (allargamento mediastino, anomalie di forma dell’arco aortico, versamento pleurico sinistro, ecc…) ha uno scarso valore predittivo positivo per un danno aortico. Il gold standard diagnostico è l’aortografia ed in molti centri si utilizza l’angioTC. Molto spesso il trauma toracico avviene in direzione antero-posteriore, simile a direzione naturale dell’arco aortico; si ha quindi una flessione dell’arco, che può portare alla fissurazione (dissezione) o alla rottura dello stesso. La radiografia è di scarsissima sensibilità diagnostica; può dimostrare un allargamento mediastinico superiore, ma solo per volumi enormi di sanguinamento; la TC torace è l’indagine di prima scelta, dato che dimostra una disomogeneità nel profilo vascolare, con “sezionamenti improvvisi” del vaso, fino a quadri conclamati di emorragia mediastinica. Si effettua questo esame solo se il paziente è emodinamicamente stabile. L’ecocardiografia TE é un esame molto sensibile (come la TC-torace), ma molto più invasivo e fastidioso; è trasportabile, si può effettuare anche in ascensore mentre si trasporta il paziente in sala operatoria. Consigliato nei pazienti emodinamicamente instabili.
Si segue la classificazione di Stanford in tipo A (coinvolgente l’arco aortico) e tipo B (non coinvolgente l’arco aortico) dato che è una classificazione pragmatica: le forme di tipo A sono a maggiore rischio di evoluzione rapida con danni multiorgano e richiedono l’approccio cardiochirurgico, mentre il tipo B possono essere “raffreddate” con terapia B-bloccante e successiva valutazione chirurgica. Gli scopi della radiologia sono valutare se la aorta ascendente è coinvolta, determinare l’estensione della dissezione, definire le branche coinvolte e la pervietà del lume e/o se c’è un rigurgito valvolare aortico. La diagnosi si pone tramite angioTC-torace/ecocardiografia TE (sulla base della stabilità emodinamica) con il riscontro di flap intimali, presenza di vero/falso lume e/o segni di ischemia secondaria degli organi periferici (in merito alle patologie aortiche si vedano i capitoli dedicati di cui abbiamo già trattato, Capitoli 2.13).
VERSAMENTO PLEURICO:
La presenza di versamento pleurico é una risposta generica della pleura a diversi eventi fisiopatologici in grado di alterare l’equilibrio fra produzione/assorbimento di liquido. Può essere legato a liquidi trasudati o essudati; i trasudati sono caratterizzati da una concentrazione proteica inferiore a 3 g/100ml e sono dovuti ad aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco, ostruzione cavale superiore, pericardite costrittiva, ecc…), o ad una riduzione della pressione oncotica (cirrosi ascitogena, sindrome nefrosica, ipoalbuminemia, dialisi peritoneale, ecc…). Gli essudati sono caratterizzati da una concetrazione proteica superiore a 3 g/100 ml e tipicamente sono dovuti ad infezioni (batteri, virus, funghi, ecc…), neoplasie (primitive/secondarie), collagenopatie/patologie autoimmuni, patologie addominali (pancreatite, ascessi subfrenici, ecc…).
La radiografia standard in ortostasi permette di individuare il versamento pleurico (il limite minimo di riscontro é di 250 ml) e la disposizione del versamento è influenzata dalla gravità e dalla retrazione elastica del polmone; generalmente si ha l’obliterazione dei seni costofrenici ed una linea curva, concava superiormente, molto più alta all’esterno che all’interno (medialmente il polmone è legato all’ilo). In alcuni casi si sviluppa la linea di Domiseau-Ellis, dimostrante come il liquido, per capillarità, risale lateralmente, soprattutto se di tipo essudatizio. Nel caso di idropneumotorace la limitante superiore del versamento diviene orizzontale, con un livello idroaereo molto ben visibile, che si sposta consensualmente con il decubito del paziente. Nella TC-torace il versamento si dispone a menisco posteriore (concavo verso la parete anteriore) quando il paziente giace in clinostasi; la valutazione densitometrica può dare numerose informazioni sulla natura del versamento, ed inoltre si possono valutare i foglietti pleurici nel loro spessore.
VERSAMENTO PERICARDICO:
Si forma soprattutto in corso di pericardite (acuta/cronica) di qualsiasi natura e/o infiltrazione neoplastica o di altri processi patologici; la radiografia standard mostra un cuore “a fiasca” per lo slargamento simmetrico della porzione inferiore del pericardio; il contorno cardiaco è rettilineizzato (soprattutto a sinistra), con difficoltà al riconoscimento degli archi mediastinici; gli angoli cardio-frenici divengono ottusi. NON viene utilizzato per porre diagnosi. L’ecocardiografia è il gold standard diagnostico, utilizzato come prima scelta; può evidenziare anche piccoli versamenti (estremamente sensibile), riconoscendo molto precocemente la presenza di un tamponamento cardiaco. Eventuali versamenti saccati posteriori possono cmq venire sottostimati (il che richiede l’esecuzione di TEE). La TC/RMN permettono una maggiore caratterizzazione del tipo di versamento pericardico; se in RMN si ha un’iperintensità di segnale da degradazione dell’Hb (che riduce notevolmente T1), si ha un elevato rischio di neoplasie a dislocazione pericardica.
DANNI DIAFRAMMATICI:
La rottura del diaframma viene vista nel 5% dei pazienti con trauma toraco-addominale; la radiologia convenzionale mostra un emotorace o uno pneumotorace con minima elevazione del diaframma, mentre la TC/RMN aiutano per la diagnosi (il 75% dei casi è a sinistra, non protetta dagli organi parenchimali). Non riconoscere una rottura diaframmatica può avere serie conseguenze con erniazione/incarcerazione dei visceri (fino al 90%).
EDEMA POLMONARE:
L’edema polmonare é definito come un accumulo di acqua negli alveoli polmonari, secondario ad uno squilibrio fra la pressione idrostatica capillare (inferiore a 12 mmHg) e la pressione oncotica (generalmente superiore a 10mmHg); in caso di un aumento della pressione idrostatica (rappresentato soprattutto dagli edemi emodinamici come lo scompenso sinistro, la stenosi valvolare mitralica, ecc…) nella prima fase si ha un edema interstiziale, con una sfumatura del disegno vascolare, ili “nebbiosi”, “cuffie” peribronchiali, con strie di Kerley B (a pettine, periferiche), mentre nella seconda fase si sviluppa un edema alveolare, con una sindrome da riempimento polmonare (a volte con versamento pleurico associato) con l’acqua che appare disposta maggiormente alle basi. A volte si può avere anche un edema a farfalla (centrale e peri-ilare), forse legato ad una minore efficienza di drenaggio linfatico locale da una ridotta escursione polmonare. In caso di trauma si può sviluppare un quadro simile, condizione che prende il nome di edema lesionale dato che si ha una maggiore permeabilità polmonare, soprattutto da sostanze gassose/liquide estremamente tossiche che danneggiano la membrana alveolo-capillare. Si sviluppa edema alveolare senza ipertensione polmonare, con il cuore nei limiti di norma ed un pattern a chiazze multiple.
DANNI TRACHEOBRONCHIALI:
Danni alle strutture tracheo-bronchiali sono danni rari che possono essere diagnosticati sono con un elevato grado di sospetto; 80% occorrono entro i 2 cm dalla carena e si associano a pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. L’enfisema sottocutaneo é una patologia della parete toracica, in cui l’ossigeno diffonde lungo le fasce sottocutanee, scollando i diversi tessuti ed interponendosi ad esse; solitamente si localizza nel collo (rilevabile con un crepitio alla palpazione). La patologia porta a notevole rischio di infezione batterica/diffusione mediastinica. È necessaria una radiografia cervicale sottoesposta, che permette di vedere delle radiotrasparenze longitudinali, dovute all’ossigeno; la TC dimostra (con maggior sensibilità) le diverse strie gassose. Anche una radiografia del torace va sempre richiesta dato l’elevato rischio di diffusione dell’ossigeno nel mediastino; seguendo le linee cardiache si può notare uno sdoppiamento delle stesse, legato all’accumulo di aria. Nel caso di difficoltà di lettura/dubbio diagnostico, si ricorre alla TC-torace (a maggior sensibilità diagnostica), che dimostra chiaramente la presenza di aria nel mediastino.
CONTUSIONE POLMONARE:
A seguito di un trauma nel parenchima polmonare possono verificarsi delle contusioni, aree di infarcimento emorragico parenchimale, singole/multiple, di diametro e dimensioni variabili. La radiografia del torace dimostra la presenza di opacità locali, disomogenee, a margini sfumati, con distribuzione irregolare; la diagnosi necessita l’anamnesi clinica. La TC-torace poi, mostra delle infarciture dell’interstizio con aspetto “a vetro smerigliato” (singole/multiple), estremamente disomogenee; si può avere broncogramma aereo, indice della presenza di liquido (non di sostituzione solida da neoplasie, atelettasie, ecc…);
PATOLOGIE SPINALI:
La radiologia in ICU gioca un ruolo altrettanto fondamentale quando si tratta di pazienti che sviluppano problematiche a livello della colonna vertebrale e/o del suo contenuto ed anche in questo caso la scelta appropriata dell’imaging è fondamentale. Ci concentriamo principalmente sulle fratture, sulle compressioni e sulle infezioni spinali.
FRATTURE SPINALI:
Molte fratture spinali occorro a livello cervicale C1-C2 o C5-C7 oppure a livello toracico TH10-12, dove il 20% delle forme sono multiple. Spesso sono dovute ad incidenti di veicoli, cadute e danni da sport. Per la radiologia standard lo studio basale avviene lo studio di diversi elementi costitutivi di base, quali allineamento osseo tramite visione laterale che permette di valutare tre linee arcuate a livello anteriore, i corpi posteriori e le linee delle lamine spinali; qui si possono individuare alterazioni delle linee come la forma (cifosi/lordosi) o come la continuità (lisi/listesi). Si analizzano poi le altezze dei dischi e degli spazi: vengono studiati i corpi delle vertebre sotto a C2 che generalmente sono uniformi, squadrati o rettangolari come forma e sono ben allineati anteriormente e posteriormente. I dischi intervertebrali non sono direttamente visibili, ma lo spazio vuoto lasciato corrisponde al disco stesso, per cui è possibile studiarne lo spazio per identificare una patologia discale. Lo spazio prevertebrale è formato dal legamento longitudinale anteriore e dai tessuto molli che solitamente sono spessi 7 mm da C1-C4 per poi aumentare progressivamente fino a 22 mm a livello delle ultime vertebre lombo-sacrali. Gli elementi posteriori vengono esaminati per riscontrare delle fratture o la presenza di disallineamenti. Negli ultimi decenni l’utilizzo della TC-spirale si è dimostrata un valido metodo per lo studio delle problematiche ossee vertebrali, con riscostruzioni 3D ed una visione di insieme, permettendo inoltre di pianificare l’intervento ortopedico di riscotruzione. Infine l’utilizzo della RMN appare l’esame di scelta per lo studio delle problematiche spinali (traumi, compressioni, fratture, ecc…), è molto sensibile nella detezione di danni legamentosi, danni spinali e nervosi (radici, nervi, ecc…) e questo ha fatto della RMN una delle metodiche di imaging più importanti. Ha inoltre un ruolo prognostico dato che determina la presenza di lesioni che possono essere irreversibili. SCIWORA: è un acronimo che sta per Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality; è spesso presente nei giovani, probabilmente per la presenza di un tessuto più elastico e con meno danni morfologici evidenti. Spesso si ha la comparsa di paralisi entro 48 ore.
COMPRESSIONE SPINALE:
La causa più frequente di compressione spinale è il trauma spinale, seguito dalla presenza di metastasi locali; è una distinzione diagnostica importante perché ha delle conseguenze terapeutiche notevoli. Similmente a prima si utilizza la RMN-rachide come metodo di scelta perché permette di avere una buona sensibilità diagnostica spinale, valutando la presenza di anomalie tissutali (neoplasie) e delle strutture ossee circostanti.
INFEZIONI SPINALI:
La comparsa di disciti e di ascessi epidurali è in incremento continuo, anche nei pazienti non immunocompromessi; l’utilizzo della TC/RMN è fondamentale per poter detettare tali condizioni ed impostare una terapia. Generalmente le infezioni epidurali decorrono lungo il margine anteriore del legamento longitudinale anteriore partendo da pregresse disciti; similmente a prima, la TC-rachide viene utilizzata come primo step per l’analisi delle strutture ossee ed identificare la presenza di grosse masse o tessuto infiammatorio, mentre la RMN-rachide viene utilizzata per l’analisi neurologica e delle strutture molli.
PATOLOGIE ADDOMINALI:
Anche in caso di problematiche addominali l’imaging ha un ruolo diagnostico chiave purché venga scelta la metodica adeguata per il tipo di domanda richiesta.
OSTRUZIONE INTESTINALE:
È una situazione meccanico-funzionale di ostruzione al proseguimento del contenuto intestinale, che può essere di tipo meccanico (da ostruzione locale) o funzionale (da arresto del movimento intestinale); l’approccio radiologico prevede l’utilizzo di diverse tecniche, allo scopo di poter valutare alcuni parametri: innanzitutto la diagnosi in base alla presenza dei livelli idroaerei in clino/ortostatismo, poi una prima diagnostica differenziale fra forme di ileo meccanico/dinamico e la sede presunta di ostruzione fra l’intestino tenue (pliche conniventi) o crasso (haustra).
Nell’ileo meccanico gli aspetti radiografici sono estremamente variabili in rapporto alla causa, durata e modalità d’insorgenza dell’occlusione; la radiografia dell’addome: è l’esame di prima scelta: le anse intestinali sono molto distese dai gas, a contenuto gassoso (o liquido se la situazione è cronica); le pareti sono sottili, con pliche conniventi fitte e normali. L’ecografia può mostrare anse a contenuto liquido (iperecogene), che si contraggono molto vivacemente. Se la situazione si complica si hanno anse con pareti molto più spesse e grossolane, con assenza di peristalsi, indice di sofferenza neurovascolare da strangolamento dei meso. Nell’ileo adinamico, generalmente conseguente a danni d’organo (appendicite, colecistite, diverticolite, pancreatite, ecc…), i mediatori infiammatori alterano il funzionamento dell’intestinale locale. La radiografia standard dell’addome è l’esame di prima scelta, dimostra le anse distese dai gas, a distribuzione segmentarla/diffusa, con pareti e pliche intestinali variabili in spessore. All’ecografia le anse sono un po’ dilatate, a contenuto liquido (anecogeno) e motilità ridotta, rallentata e non propulsiva.
Le cause più frequenti di ostruzione sono le aderenze, seguite dalle ernie, neoplasie, stritture e calcoli; in caso di occlusione si esegue un Rx-addome in bianco in posizione supina ed in piedi, potendo quindi valutare la presenza di aria libera e la presenza di segni per ostruzione (distensione addominale a monte). Anche la TC-addome permette di distinguere tale condizione riscontrando una dilatazione a monte, un salto di calibro e tramite mdc IV anche la presunta tipologia di eziologia. Il vantaggio rispetto alla radiologia convenzionale è che è più precisa sulla sede di ostruzione.
PERFORAZIONE INTESTINALE:
In caso di perforazione intestinale la radiografia addominale dimostra la presenza di aria libera al di sotto degli emidiaframmi (soprattutto a destra, dato che non c’é la bolla gastrica ed il fegato é privo d’aria), in particolare in ortostasi, condizione che prende il nome di falce aerea. Se il paziente é supino si ha la presenza di aria libera addominale che si rileva a livello sottodiaframmatico, oppure come area triangolare fra le anse distese, oppure come segno di Rigler (quando si vede la parete addominale dentro e fuori) oppure come raccolta d’aria al centro dell’addome (segno del football). Anche la TC-addome ha una elevata sensibilità diagnostica; pur non essendo l’esame di prima scelta, quando la condizione clinica è complessa si esegue subito la TC per la valutazione di insieme, che generalmente mostra la presenza di aria libera nel peritoneo e/o nel retroperitoneo.
ISCHEMIA INTESTINALE:
Molti pazienti in ICU sono a rischio di sviluppare ischemia intestinale, una condizione notoriamente difficile da diagnosticare clinicamente e che può svilupparsi a seguito di trombosi/embolia (a partenza vascolare) piuttosto che da volvolo, ernie (a partenza luminale) o da stati di low-output. La diagnosi radiologica può essere molto difficile; la radiologia standard può apparire normale o mostrare segni di pneumatosi vascolare (evenienza rara); la TC-addome mostra segni indiretti come l’ispessimento di parete (segno precoce ma non specifico), ascite, pneumatosi vascolare o trombosi venosa. In caso la TC sia controindicata è possibile eseguire una angioRMN-mesenterica (che attualmente rappresenta il gold-standard diagnostico).
COLECISTITE ACALCOLOTICA:
Molti pazienti in ICU possono sviluppare tale patologia, spesso sottostimata se non si ha il sospetto diagnostico; la radiografia dell’addome non é l’esame di prima scelta: può dimostrare l’esistenza di calcoli radiopachi e/o di gas nel lume se si ha una colecistite enfisematosa. Permette comunque di escludere un’occlusione intestinale e/o una perforazione. L’ecografia addome é l’esame di prima scelta, dato che permette una rapida valutazione della colecisti ed é di breve durata. Le caratteristiche peculiari sono visibili con gli ultrasuoni e soprattutto sono: la distensione colecistica senza calcoli, la presenza di sludge biliare, il segno di Murphy sonografico, un ispessimento di parete di oltre 2 mm e la presenza di liquido pericolecistico. Nessuno di questi però è un segno specifico e richiede l’assieme dei sintomi e la valutazione clinica generale; la terapia avviene tramite ERCP con drenaggio oppure tramite punzione percutanea con pigtail.
COLLEZIONI INTRA-ADDOMINALI:
Molti pazienti in ICU sono a rischio di sviluppare ascessi/collezioni intra-addominali, soprattutto i pazienti post-operatori, per cui l’imaging svolge un ruolo importante nella diagnosi e nel controllo di un trattamento invasivo (sotto guida-US/TC). L’ecografia permette di distinguere bene la presenza di liquido in una cavità neoformata, di valutarne le pareti, la consistenza e l’eventuale presenza di aria. Permette inoltre di valutare la sede di interessamento della lesione (in un organo parenchimale, in un organo cavo, nel peritoneo, nel retroperitoneo, ecc…). Purtroppo per le strutture addominali profonde ha poco valore diagnostico. La TC-addome rappresenta una delle metodiche più utili per detettare la presenza di raccolte (eventualmente con mezzo di contrasto per confermare la captazione del contrasto stesso), la presenza di aria, le dimensioni, le strutture circostanti, ecc… La RMN-addome appare essere un esame altrettanto utile, perché porta al riscontro in T2 di lesioni iperintense compatibili con liquido stagnante, anche se richiede più tempo e l’uso di materiale non metallico (spesso impossibile per un paziente ricoverato in ICU). Prima di eseguire una punzione sotto guida radiologica è bene chiedere il consenso informato al paziente con spiegazione dei rischi/benefici, valutare la coagulazione (l’INR deve essere inferiore a 1.2 con un numero di trombociti possibilmente superiore a 100 G/l) ed eventualmente bisogna associare una terapia antibiotica peri-manovra.
Si può usare la tecnica Trocar per larghi ascessi non complicati, si esegue sotto guida US/TC; il catetere viene posizionato su un trocar che è posto nell’ascesso tramite tecnica a puntura singola. Nella tecnica Seldinger tramite ago Seldinger si posiziona una guida in sede dell’ascesso cui segue la posa di un pigtail; si utilizza soprattutto per collezioni piccole, complesse con accessi difficili (soprattutto in guida TC). Generalmente si aspira il liquido purulento e si risciacqua con soluzione fisiologica (che rappresenta il completamento della terapia); per i drenaggi pancreatici.
REFERENCES:
1. Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA, et al. Acute pulmonary embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998;209:235-41.
2. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest 1997; 112:722-8.
3. Otmani A, Tribouilloy C, Leborgne L, et al. Valeur diagnostique de l’échographie cardiaque et de l’angioscanner thoracique hélicoïdal pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire aiguë. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1998;47:707-15.
4. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review.Ann Intern Med 2000;132:227-32.
5. Raptopoulos V, Boiselle PM. Multidetector row spiral CT pulmonary angiography: comparison with single-detector row spiral CT. Radiology 2001;221:606- 13.
6. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003; 227:445-60.
7. Coche E, Verschuren F, Keyeux A, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy.Radiology 2003;229:757-65.
8. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology 2004;233:806-15.
9. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983; 98:891-9.
10. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985;88:819-28.
11. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography.Radiology 2001;219:498-502.
12. Cham MD, Yankelevitz DF, Henschke CI. Thromboembolic disease detection at indirect CT venography versus CT pulmo- nary angiography. Radiology 2005;234: 591-4.
13. Revel MP, Petrover D, Hernigou A, Lefort C, Meyer G, Frija G. Diagnosing pulmonary embolism with four-detector row helical CT: prospective evaluation of 216 outpatients and inpatients. Radiology 2005; 234:265-73.
14. Richman PB, Wood J, Kasper DM, et al. Contribution of indirect computed tomography venography to computed tomography angiography of the chest for the diagnosis of thromboembolic disease in two United States emergency departments.J Thromb Haemost 2003;1:652-7.
15. Ghaye B, Szapiro D, Willems V, Dondelinger RF. Combined CT venography of the lower limbs and spiral CT angiography of pulmonary arteries in acute pulmonary embolism: preliminary results of a prospective study. JBR-BTR 2000;83:271-8.
16. Moores LK, Jackson WL Jr, Shorr AF, Jackson JL. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med 2004;141:866-74.
17. Moores LK, Jackson WL Jr. Defining the role of computed tomographic pulmonary angiography in suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2005;142: 802.
0 Response to "Radiologia in ICU - quadri specifici (Capitolo 8.3.1-2)"
Posting Komentar