I malati critici alle volte devono essere spostati all'interno di un ente o tra ospedali; il trasporto di pazienti in condizioni critiche è una procedura con dei rischi e dei benefici. La natura, l'entità dei rischi e benefici e le variabili che potrebbero mitigare i rischi e massimizzare i benefici (come ad esempio la formazione e la composizione del team, le modalità di trasporto, ecc…) non sono mai stati ben studiati. I modelli di riferimento per molte malattie, tra cui malattie gravi, si stanno evolvendo intorno a centri di eccellenza. Al fine di realizzare i vantaggi della regionalizzazione dei servizi di terapia intensiva, intensivisti devono assumere un ruolo attivo nella progettazione di sistemi di trasporto e il mantenimento di garanzia della qualità.
RISCHI DEL TRASPORTO
L'ambiente di trasporto, dato le sue risorse limitate e le molteplici variabili, è destinato ad essere soggetto a errori; in uno studio retrospettivo di coorte basato sulla popolazione di circa 20.000 trasporti aerei medicalizzati, gli eventi avversi significativi (definiti come morte, la necessità di maggiori misure di rianimazione, il deterioramento emodinamico, l'estubazione accidentale o l’arresto respiratorio) si sono verificati in 1 ogni 20 trasporti. L’instabilità emodinamica di base, la ventilazione assistita prima del trasporto e la durata del trasporto sono dei predittori indipendenti di eventi avversi. Il tasso di errore stimato é del 1,13% sembra basso rispetto al incidenza fra il 2,9% ed il 16,6% degli eventi avversi per il ricovero in ospedale; dato però che la durata del trasporto è misurato in ore, non giorni, l'incidenza di eventi avversi per unità di tempo è abbastanza elevato.
La causa più frequente di eventi avversi legati ai trasporti con un potenziale di danno al paziente è la comunicazione inadeguata; errori di comunicazione sono ampiamente riconosciuti per essere una delle principali cause prevenibili di morbilità e mortalità in medicina in generale. La documentazione completa del paziente deve essere prontamente inviato dalla struttura di riferimento al team di trasporto fino alla struttura di ricezione del paziente. I medici referenti dovranno comunicare direttamente sia alla squadra di trasporto che al medico di accettare: (1) l’identificazione del paziente e la sua storia medica, (2) gli interventi effettuati durante la stabilizzazione iniziale e la risposta del paziente, (3) i reperti dell'esame fisico pertinenti alla situazione clinica, (4) la terapia in corso e (5) le complicanze che potrebbero verificarsi durante il trasporto.
TRASFERIMENTO RAPIDO?
I servizi medici di emergenza e le squadre di volo regionali tendono a lavorare sotto l'ipotesi che il tempo che intercorre tra il momento delle lesioni e arrivo in un centro in grado di fornire la cura definitiva è tra i fattori più importanti determinanti della sopravvivenza. Questa nozione è stata insegnata per 3 decenni, ma si basa su poca o nessuna prova ed è stato esaminata solo recentemente. Il tempo che intercorre fra la scena di partenza fino all'arrivo in ospedale non è stato associato nemmeno con la sopravvivenza in caso arresto cardiaco extra-ospedaliero ed i tempi di trasporto non sono stati associati con la sopravvivenza in caso di trauma. Al momento il concetto di golden-hour è stato concepito nell'ambiente preospedaliero per fornire ossigeno supplementare, un veicolo rapido di trasporto ed una rianimazione minima. Un'eccessiva estremizzazione della golden hour può portare a comportamenti a rischio: alte velocità a volte possono provocare incidenti con lesioni al team di trasporto così come ai pazienti ed i membri dell'equipaggio presentano un rischio professionale di morte simile a quella dei poliziotti o dei vigili del fuoco.
Ci sono certamente malattie che richiedono un intervento neurochirurgico, eventi trombotici che richiedono trombolisi diretta, un danno ai grandi vasi che richiedono una terapia cardiochirurgica urgente, ed in questi casi il trasporto rapido di un centro in grado di fornire la cura definitiva è il problema più urgente. Questi sono relativamente rari e rappresentano una piccola frazione di tutti i trasporti critici negli adulti. Il gruppo di Han ha dimostrato che quando i medici del team trattato il paziente critico in maniera invasiva i pazienti hanno dimostrato un aumento di nove volte la probabilità di sopravvivenza. Questi studi sfidano la nozione popolare che fuori dall'ospedale la stabilizzazione sia uno spreco di tempo e ritardi la terapia definitiva che dovrebbe essere resa presso l'impianto di ricezione. Va comunque ricordato che - a titolo di esempio - negli adulti con shock settico un ritardo nella terapia antibiotica è associato con una sopravvivenza peggiore ed una mortalità aumento del 7% per ogni 30 minuti che non si somministra una terapia antibiotica appropriata. La golden hour nel settore dei trasporti è il tempo dalla presentazione fino ad iniziare il trattamento appropriato, che siano in loco oppure nell'ospedale più appropriato.
REGIONALIZZAZIONE DEL TRASPORTO:
Progressi significativi in interventi terapeutici e diagnostici per pazienti in condizioni critiche si sono verificati, ma spesso a caro prezzo e la disponibilità limitata, spingendo la necessità per il trasporto di questi pazienti di centri di cura terziario. Una recente conferenza di consenso sulle priorità l'organizzazione e la gestione di servizi di terapia intensiva negli Stati Uniti (Promis) ha suggerito che la cura intensiva sarebbe ottimale fornito in un sistema regionalizzato livelli. Idealmente, la regionalizzazione ridurrebbe variazione pratica, migliorare l'aderenza alle best practice, e ridurre i costi realizzando economie di scala. Regionalizzazione necessariamente tradursi in un aumento del numero di trasferimenti di pazienti in condizioni critiche dal basso volume per centri di volume più alto, quindi la conferenza Promis ha proposto che la regionalizzazione deve essere accoppiato con un sistema di trasporto di emergenza regionalizzato.
trasporto interfacility Emergent dovrebbe avvenire dopo la stabilizzazione iniziale e la determinazione da parte dell'impianto riferimento che i bisogni del paziente per la cura sono oltre la portata delle capacità locali. In trauma, terapia intensiva neonatale, pediatrica e terapia intensiva, il medico che accetta serve come un esperto che può guidare la stabilizzazione pretrasferta e garantire la sicurezza dei trasporti. Nel corso del tempo, gli ospedali volume basso locale o avranno esperienza sempre meno con i pazienti in condizioni critiche. Il sistema di trasporto può essere una strada utile per la formazione di medici di riferimento. centri di ricezione devono avere centri di comunicazione che facilitano i trasferimenti, le squadre di sensibilizzazione per fornire servizi che si riferiscono con la formazione continua, e programmi di formazione sulle risorse regionali e sistemi di trauma.
TRASPORTI PRE-OSPEDALIERI:
Lo scopo dei sistemi di trasporto é quello di eseguire una valutazione rapida della situazione clinica, stabilizzarla per quanto possibile e il trasportare il paziente dalla scena al centro clinico più adeguato per le cure appropriate. La gestione del paziente è di solito limitata a sostenere le vie aeree, la respirazione e la circolazione. Il team dei trasporti dovrebbe anche essere in grado di eseguire manovre di estrema urgenza vitale, come un drenaggio toracico con ago, saper controllare l'emorragia attiva e stabilire un accesso venoso. Altre procedure dovrebbero essere ridotte al minimo.
Intubazione tracheale da parte dei paramedici è stata recentemente rivalutata. Nonostante il fatto che l'intubazione tracheale sia lo standard di gestione delle vie aeree in ospedale e che l'intubazione tracheale è stata praticata dai paramedici per già 25 anni, pochi studi supportano un beneficio di sopravvivenza dell'intubazione tracheale rispetto alla ventilazione con maschera in ambito preospedaliero. I tassi di fallimento dell'intubazione sono alti e diversi tentativi per intubare un paziente sono un fenomeno comune, situazioni che possono essere accompagnate da ipossiemia ed aggravamento clinico. Quando l'intubazione avviene con successo, la dislocazione del tubo tracheale durante il trasporto è un evento comune, variando dal 5.8% al 12% per gli adulti.
TRASPORTI INTER-OSPEDALIERI:
La maggior parte dei trasferimenti inter-ospedalieri non coinvolgono pazienti critici e possono essere realizzati in modo sicuro da un servizio di trasporto locale (chiamato servizio di recupero regionale) sotto protocolli predefiniti o con istruzioni specifiche date da un medico di comando. A causa degli potenzialmente infiniti scenari variabili riscontrabili sul territorio, il personale di trasferimento non può essere addestrato a fornire le cure necessarie in ogni situazione. In particolare, la maggior parte dei fornitori di trasporti periferici hanno poca esperienza con la cura del paziente critico al di là delle misure rianimatorie immediate comunemente eseguite in ambito preospedaliero, e non possono essere addestrati nell'uso di alcune attrezzature ospedaliere (come ad esempio alcune pompe di infusione, alcuni devices, alcuni farmaci). Squadre speciali composte da medici ed infermieri specialisti nella gestione del paziente critico spesso effettuano manovre di stabilizzazione aggiuntive prima di lasciare l'impianto di riferimento. Questa pratica è stata criticata per prolungare il tempo di trasporto. In realtà, il tempo per la cura definitiva può essere abbreviato in molti pazienti critici trasferiti dalle squadre speciali e con queste squadre, l'unità di terapia intensiva (ICU) viene portata direttamente al paziente. Non bisogna però tardare il trasporto nei casi di politrauma o quando appare evidente che la terapia definitiva può essere adeguatamente fornita in ambiente ospedaliero.
STRUTTURA DEI SISTEMI DI TRASPORTO:
Un sistema di recupero regionale fornisce alla comunità il trasporto nei luoghi di cura, fornendo cure intensive quando necessario per il paziente sia in loco che lungo il percorso. I sistemi di ricerca regionali possono essere indipendenti o possono provenire da un centro ospedaliero e dovrebbero includere un centro di comunicazione, il personale amministrativo, i membri del team adeguatamente formati, delle attrezzature affidabili ed un programma di sicurezza.
COMUNICAZIONI:
Il centro di comunicazione per il sistema di recupero dovrebbe essere facilmente accessibile sia per il medico di riferimento CHe la squadra dei trasporti; deve essere coperto tutto il giorno da specialisti di comunicazione a tempo pieno senza possibilità di distrazione. Lo specialista della comunicazione deve informare il personale adeguato ed organizzare tutti gli aspetti del trasporto in modo che il medico di riferimento possa dirigere la sua attenzione alla cura del paziente. Un registro dettagliato di richieste di trasporto (compreso i tempi, i dati demografici, la diagnosi e la disponibilità del veicolo) deve essere tenuto, sia per quello che riguarda la revisione amministrativa che per la documentazione medico legale. Quando viene avviata una richiesta di trasferimento, il medico di ricezione deve ottenere una breve storia della malattia attuale del paziente, una sintesi degli interventi, e può dare al medico raccomandazioni per la gestione che si riferiscono su misura per le capacità dell'ospedale di riferimento. Le raccomandazioni devono essere documentate in un registro che rimane una parte della cartella clinica del paziente.
Il personale amministrativo di un sistema di recupero dovrebbe includere, come minimo, un direttore del programma, direttore medico, coordinatore trasporti, e il comando medica. Il direttore del programma è responsabile della struttura, le attività e l'organizzazione del sistema di trasporto e si assume le responsabilità generali del programma; agisce da collegamento tra la squadra e l'amministrazione ospedaliera; e sviluppa e implementa la gestione della qualità.
Il direttore medico dovrebbe essere uno specialista medico autorizzato in cure d’emergenza medica e potrebbe anche avere una formazione in una sottospecialità chirurgica (o traumatologia) oppure in pediatria (in particolare in neonatologia). Il direttore medico deve essere sperimentato sia nel trasporto aereo che di terra (a seconda dei casi), capire le capacità di cura del paziente critico, ed avere familiarità con le limitazioni ed i fattori di stress dell'ambiente di trasporto. Il direttore medico deve essere attivamente coinvolto nella gestione della qualità, nelle decisioni amministrative che riguardano le cure mediche e nell'assunzione, nella formazione e nella formazione continua di tutto il personale di trasporto, compresi i medici che forniscono la direzione medica. Il coordinatore dei trasporti di solito un infermiere od un paramedico, collabora con il direttore medico per la formazione, nella stesura di protocolli, nella pianificazione, la raccolta dei dati, la gestione della qualità ed il marketing. Quando possibile, il direttore medico e il coordinatore dei trasporti dovrebbe partecipare al trasporto del paziente in modo da mantenere l'abilità e la capacità prospettiva. Il centro di comando deve sorvegliare ogni trasporto e fornire una consulenza di riferimento di controllo per la squadra di trasporto. Il centro di comando deve essere sperimentato nella gestione delle chiamate dei trasporti e offrire suggerimenti nella gestione per il periodo precedente all'arrivo della squadra di trasporto. Deve essere informato circa la disponibilità delle risorse, avendo l'autorità di accettare i pazienti trasferiti senza ulteriori consultazioni ed eseguire un triage così come attivare i sistemi di backup attiva quando necessario.
I membri dell'equipaggio di trasporto dovrebbero essere esperti nella cura di pazienti critici e in grado di gestire ambienti complessi con risorse limitate; essi devono essere altamente qualificati nella gestione delle vie aeree, nella rianimazione e nella posa di accessi vascolari. Essi devono avere una conoscenza fondamentale delle priorità di campo ed essere in grado di prendere decisioni in modo indipendente. Tutti i membri del team dovrebbero infine avere una formazione specifica in medicina di trasporto, che comprenda i metodi di funzionamento di un ambiente in movimento, la fisiologia aereonautica e la risoluzione dei problemi inerenti alle apparecchiature connesse. Nel mondo più del 70% degli equipaggi di volo sono tipicamente costituiti da una squadra di infermiere-paramedico; circa il 20% dei programmi di volo utilizza due infermieri, e solo il 3% dei programmi di routine usa un medico di volo. I medici di volo sono di solito specialisti o specializzandi in medicina d'urgenza; in alcuni programmi, possono esserci medici o dirigenti medici nei programmi di volo. L'uso di medici in questi servizi come membri dell'equipaggio di condotta è indicato quando il medico potrebbe contribuire in modo significativo alla cura fornite in volo. Gli studi suggeriscono che il giudizio del medico e le sue abilità possono essere richiesti in circa il 25% dei trasporti aerei.
ATTREZZATURA:
La squadra di trasporto deve essere autosufficiente in termini di attrezzature e farmaci, non dovrebbe dipendere dall'ospedale di riferimento per le forniture, e dovrebbe essere pronta nel confrontarsi con ritardi o cattivo funzionamento delle apparecchiature. Il team deve effettuare una riserva di almeno due volte la quantità di ossigeno necessaria per la durata prevista del viaggio. Le confezioni con le attrezzature dovrebbero essere progettate per un facile accesso e devono essere in grado di resistere alle sollecitazioni dell'ambiente di trasporto. Per il trasporto aereo medico, i limiti di peso e di spazio devono essere considerati nella scelta delle attrezzature e nella gamma di farmaci. I monitor di trasporto dovrebbero essere liberi da movimenti artefatti e dovrebbero avere la carica della batteria in grado di durare oltre la durata prevista del trasporto. Tutte le attrezzature devono essere regolarmente controllate e mantenute dopo il trasporto da un membro del team dedicato a tale compito.
SICUREZZA:
La sicurezza dovrebbe essere una priorità in qualsiasi programma di trasporto; il funzionamento del veicolo di emergenza comporta rischi sostanziali, non solo per l'equipaggio e il paziente, ma anche per gli altri nelle sue vicinanze. I fornitori di servizi di trasporto aereo o di terra dovrebbero essere scelti con attenzione in merito a criteri legati alla sicurezza, all'esperienza di autisti e piloti, e all'affidabilità delle attrezzature. I contratti scritti tra l'ente e il venditore devono includere dettagli specifici di assicurazione. Gli autisti di ambulanze dovrebbero essere scoraggiati dal superamento del limite di velocità, perché questo è improbabile che abbia un effetto positivo sulla prognosi del paziente.
Il trasporto in medicina aeronautica comporta un insieme unico di problemi di sicurezza; una serie di incidenti per elicotteri medici ha richiesto una revisione delle norme di sicurezza per l'industria. Le quattro principali cause di incidenti sono state il maltempo, la rottura del motore, la collisione e la perdita di controllo. La pressione sul piloti di volare ed il mancato rispetto delle norme per il clima sono tra le componenti che contribuiscono di più a questi incidenti. Per i piloti, la presa di decisione in base alle condizioni di volo deve essere isolata dai problemi di cura del paziente. Nelle regioni in cui ci sono in concorrenza i servizi di medicina aeronautica, essi devono agire congiuntamente per stabilire delle linee guida regionali du sicurezza, le norme in merito alla meteo ed un programma di garanzia di qualità. I membri del team di trasporto devono avere una buona comprensione della medicina aeronautica e di come la patofisiologia intervenga sul paziente critico ma anche sul proprio corpo. Le vibrazioni possono produrre affaticamento, ed accelerando e decelerando si può avere vertigini. La visione notturna appare diminuita sopra 5000 piedi. Inoltre la squadra di trasporto dovrebbe essere abile con le tecniche di sopravvivenza per la propria regione e dovrebbe sempre essere pronta ad affrontare un atterraggio fuori dell'aeroporto.
TRASPORTI INTRA-OSPEDALIERI:
Criticamente i pazienti critici che necessitano di trasporto fuori dalla terapia intensiva per interventi o procedure diagnostiche hanno degli scores di gravità maggiori rispetto ad altri pazienti, con il conseguente aumento di utilizzo delle risorse di terapia intensiva (economiche, umane e mediche) rispetto ai pazienti che non richiedono il trasporto. A causa di questo, è difficile valutare l'impatto della sicurezza del trasporto in ospedale, dato che la mortalità appare già aumentata per le cause che spingono al trasporto. In uno studio osservazionale prospettico di trasporti in ospedale di pazienti in condizioni critiche, il 68% dei trasporti sono stati associati con uno o più eventi non pianificati, per lo più guasti alle apparecchiature. Nello stesso studio, gravi eventi imprevisti (come ipotensione arteriosa, necessità di intubazione o elevata pressione intracranica) si sono verificati nel 5% dei trasporti. L’alto livello di esperienza del medico di accompagnamento è stato associato ad una diminuzione della frequenza di eventi non pianificati. Una simile serie di trasporti di pazienti in condizioni critiche dal Pronto Soccorso alla terapia intensiva ha comportato cambiamenti della fisiologia cardiorespiratoria tali da richiedere un intervento nel 6% dei trasporti.
Delle linee guida specifiche per il trasporto in ospedale sono stati pubblicate dalla American Society for Critical Care Medicine; i principi generali di trasporto in ospedale sono uguali a quelli per il trasporto fra ospedali. I pazienti che necessitano di trasporto dalla terapia intensiva per le procedure e gli studi diagnostici sono più malati rispetto ai pazienti che non richiedono il trasporto. I pazienti devono essere stabilizzati prima del viaggio; le potenziali cause di deterioramento durante il trasporto devono essere incluse nella pianificazione. Particolare attenzione deve essere rivolta alla manutenzione dell’ipotermia nei pazienti a cui è stato applicato questa terapia, dal momento che il rapido riscaldamento può essere devastante per un cervello danneggiato. La necessità di sedazione supplementare deve inoltre essere adeguatamente prevista. Il trasferimento di pazienti in condizioni critiche in un altro luogo deve essere trattata come un prolungamento della terapia intensiva. Nei pazienti più gravi, inoltre, la ventilazione meccanica è risultata superiore alla ventilazione mano, per cui il paziente deve essere trasportato con un ventilatore adeguato per eseguire la modalità di ventilazione migliore per il paziente.
CONCLUSIONI:
Tradizionalmente, le squadre di trasporto e le squadre dei voli regionali sono stati progettati per una risposta rapida per arrivare in tempo presso il paziente affetto da patologia critica; nell'era della terapia goal-directed, è chiaro che l’outcome degli interventi di salvataggio sono tempo-dipendenti per i pazienti in condizioni critiche e non dovrebbero essere ritardati fino a quando il paziente raggiunge il suo letto in terapia intensiva. Dove sono state regionalizzazione servizi pediatrici, servizi di terapia intensiva pediatrica, in particolare, l'utilizzo di squadre specializzate che forniscono interventi di stabilizzazione al di là di ciò che viene fatto dalla struttura di riferimento migliora il risultato.
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