Esame obiettivo segni/sintomi generali (Capitolo 7.0.1)

Dopo aver analizzato nel capitolo precedente l'esame obiettivo del dolore (vedi il capitolo relativo, Capitolo 7.0.0), analizzeremo una serie di segni/sintomi che il paziente può presentare in maniera isolata o nel contesto di altri aspetti semeiologici e che sono importanti da conoscere per poter ottenere maggiori informazioni in merito alla diagnostica differenziale delle differenti condizioni fisiopatologiche. Chiaramente gli aspetti clinici non si esauriscono con una semplice trattazione "per elenco", ma un'approccio sistematico può comunque essere d'aiuto per il corretto indirizzo diagnostico.

SEGNI E SINTOMI DEL TUBO GASTRO-ENTERICO:

DISFUNZIONI SALIVARI

Le ghiandole sottomandibolari, sottolinguali e parotidi producono ogni giorno oltre 1 litro di saliva, saliva che contiene diversi enzimi, fra cui la ptialina, deputata alla scissione degli amidi. Le sue funzioni sono quelle di digestione (attività modesta rispetto agli eventi gastro-enterici), masticazione (dove svolge un'azione facilitatoria), di pulizia dento-buccale dai detriti, nel gusto dove svolge un effetto migliorativo, nella stimolazione gastrica e nel controllo del bilancio idrico dato che in caso di disidratazione si riduce e permette l’attivazione di recettori per la sete posti all’istmo delle fauci.

• Scialorrea: si definisce come eccessiva secrezione di saliva, che può essere associata a processi per via riflessa a partenza viscerale, da farmaci stimolanti (un esempio sono gli ioduri, i composti con mercurio, arsenico, bromo, rame, clorato di potassio, pilocarpina, antimonio, ecc…), oppure che si può associare a diversi quadri patologici quali fattori psicogeni (scialorrea isterica), patologie del cavo orale (stomatite, ascesso gengivale/faringeo, carie dentale, protesi difettose, ecc…), nausea, carcinoma esofageo, ulcera peptica, gastrectasia, o pancreatite.
• Xerostomia: si definisce come diminuita secrezione salivare; che insorge solitamente in corso di fenomeni parafisiologici (disidratazione) e/o patologici quali fattori emozionali, disidratazione, parotite/infezioni del cavo orale, sindrome di Mikulicz, sindrome di Sjogren, sarcoidosi, farmaci (in particolare l'atropina, i derivati dell'oppio, gli antistaminici, antidepressivi triciclici, fenotiazine, ecc…) e le radiazioni.

NAUSEA E VOMITO:
La nausea ed il vomito rappresentano due forme distinte e possono comparire separatamente, anche se spesso i due sintomi sono presenti contemporaneamente (di solito la nausea precede il vomito) ed appare opportuno trattarli congiuntamente.

• Nausea: viene definito come "bisogno impellente di vomitare"; é una sensazione cerebralmente complessa, in quanto si accompagna a numerose manifestazioni neurovegetative, quali astenia, scialorrea, iperidrosi, bradicardia e pallore; in alcuni casi può anche comparire ipotensione arteriosa. Alla sua comparsa può seguire il vomito, oppure può decorrere per lungo tempo senza vomito.
• Vomito: viene definito come "espulsione forzata dalla cavità orale" del contenuto gastrico (materiale parzialmente o totalmente digerito), caratterizzato da una coordinazione funzionale di numerose strutture: si ha chiusura della glottide, contrazione diaframmatica in posizione inspiratoria, chiusura pilorica, rilassamento della parete gastrica e contrazione della muscolatura adominale. Se prolungato compare anche anti-peristalsi. Tranne nelle situazioni di ipertensione endocranica, il vomito è sempre preceduto dalla nausea. Generalmente dovuto a gravidanza (parafisiologico nel primo trimestre), fattori psicologici (stress emozionali, anoressia nervosa, ecc…), patologie neurologiche (come l'emicrania, patologie labirintiche, lesioni cerebrali, ipertensione endocranica, ecc...), patologie gastroenteriche sia dello stomaco e del duodeno (ulcera peptica, gastroenterite, ostruzione/atonia gastrica, gastroresezione), dell'intestino (ostruzione intestinale, appendicite, ileo paralitico), del peritoneo (peritonite, carcinomatosi peritoneale), del fegato-vie biliari (colelitiasi, colecistite, epatite acuta, cirrosi epatica, ecc...), del pancreas (pancreatite acuta, carcinoma pancreatico, ecc...), disordini endocrino-metabolici (come nel caso di uremia, acidosi metabolica, iponatremia, iperkaliemia, ipercalcemia, scompenso epatico, insufficienza corticosurrenalica, ipotiroidismo, allergie alimentari) o altre malattie quali malattie febbrili acute, alterazioni dolorose acute, infarto miocardico auto, scompenso cardiaco congestizio, BPCO, ecc... oppure iatrogeno sia da terapia radiante che da farmaci (chemioterapici, digitale, morfina, xantine, oppiacei, ecc…).

A seconda della sede e della tipologia d’ostruzione il vomito può presentare caratteri differenti; nel caso di una patologia gastro-duodenale (o di un'ostruzione) si ha un vomito alimentare/acido, in caso di una patologia duodeno-digiunale il vomito presenterà caratteri più di tipo biliare, in caso di patologia ileo-colica, sarà più un vomito fecale, mentre in caso di  patologia emorragica può anche manifestarsi con ematemesi. Non si ha mai vomito da ostruzione esofagea, in quanto tale ostruzione comporta il fenomeno del rigurgito. La comparsa di eventuali complicanze dipendono dalla quantità di acqua/elettroliti perduti e dalla possibilità di reintegrare tali perdite; si può avere pertanto ipovolemia, alterazioni elettrolitiche, alterazioni equilibrio acido-base, sindrome Mallory-Weiss o polmonite ab ingestis.

RIGURGITO:

Si definisce come espulsione dal cavo orale improvviso ed involontario di materiale NON digerito, che non è ancora arrivato in sede gastrica (altre eventuali definizioni sono erronee!!!). Permette di discriminare la sede/tipologia di ostruzione che è sempre pre-gastrica (e si pone in diagnostica differenziale con il vomito per assenza di acidità nel materiale espulso). Tipicamente da acalasia esofagea (ed altri disordini funzionali esofagei), diverticoli esofagei, ernia iatale, brachiesofago o carcinoma esofageo (con carattere ostruttivo).

DISFAGIA:

La disfagia si definisce come una difficoltà alla deglutizione, con senso di arresto del bolo alimentare in un punto preciso, solitamente a livello della sede dell’alterazione organica responsabile della manifestazione clinica. Esiste la disfagia orofaringea (difficoltà di trasferimento del bolo dalla bocca-faringe all’esofago, entro 2 sec dal processo deglutitivo) e la disfagia esofagea (difficoltà nel passaggio del bolo attraverso l’esofago).

• Disfagia orofaringea: compare nelle affezioni che alterano l’attività funzionale delle strutture del cavo orale, faringe e vie respiratorie superiori, soprattutto da patologie orofaringee (come faringite acuta, ascesso peritonsillare, carcinoma, sifilide faringo-linguale), lesioni neurologiche (come in caso di poliomielite, sclerosi multipla, siringomielia, emorragia cerebrale, ecc…), lesioni muscolari (myasthenia gravis, amiloidosi, sclerodermia) o altre malattie come tiroidite acuta, neoplasie laringee, tubercolosi laringea, sifilide laringea.
• Disfagia esofagea: può essere classificata in 3 differenti forme in base alla differente eziopatogenesi; esiste la forma da ostacolo meccanico come da stenosi esofagea (congenita, cicatrizionale, da corpo estraneo, carcinomatosa, da compressione estrinseca), o da disfagia lusoria (per compressione esofagea da parte dell’arteria succlavia retroesofagea (chiamata arteria lusoria di Bayford), con cui spesso coesistono altre anomalie congenite dell’arco aortico), da diverticoli esofagei (é una disfagia che si attenua dopo il rigurgito di materiale ingerito, di provenienza esofagea), da ulcera peptica (per la presenza di una lesione esofagea, spesso concomitante con un'ernia jatale), da xerostomia (la disfagia é dovuta ad una mancata azione lubrificante della saliva durante la deglutizione) o da aneurisma aortico dove oltre alla disfagia compare anisosfigmia, anisocoria (per compressione del sistema simpatico a livello cervicale), paralisi di una corda vocale, pulsazione laringo-tracheale (chiamata anche sindrome di Oliver-Cardarelli) ed eventuale dolore irradiato agli arti superiori. La disfagia esofagea può anche essere dovuta a cause nervose come da difterite (si parla di disfagia post-difterica, con rigurgito di cibo attraverso le cavità nasali per paralisi del palato molle), isterica con il cosiddetto bolo isterico, da spasmo della muscolatura esofagea faringea, bulbare da paralisi bulbare (poliomileite acuta), dove spesso concomitano, disfonia, disartria, tossica (saturnismo/alcolismo) per degenerazione delle strutture nervose che presiedono al processo della deglutizione, idrofobica (che rappresenta una forma di disfagia grave che si presenta al tentativo di introdurre liquidi), da Clostridium (sia in caso di teatina che botulismo), da alterazioni del sistema nervoso periferico (come nel caso della Myasthenia Gravis) o da lupus per contrazione spastica del cardias e/o acalasia cardiale (da mancato rilasciamento del LES), con disfagia paradossa. Infine esiste una disfagia esofagea antalgica dove il paziente si trattiene dalla deglutizione evitando il dolore che può derivarne, tipicamente da stomatite, glossopatie ulcerose/glossiti, faringiti/laringiti, distrofie esofagee, sindrome di Plummer-Vinson (con anemia sideropenica, glossite atrofica, esofagite), definita anche disfagia sideropenica, che si accompagna a volte a membrane semilunari a nido di rondine (chiamati webs) nell’esofago.

La disfagia si pone in diagnostica differenziale con il globo isterico, manifestazione funzionale che viene di solito descritta come sensazione intermittente di “nodo in gola”, che spesso non si associa alla deglutizione e che non si accompagna né a rigurgito, né a reali disturbi della deglutizione.

DISPEPSIA:

Per dispepsia si intende un quadro patologico infiammatorio e cronico che si accompagna a disfunzione digestiva, clinicamente manifesta con peso epigastrico, dolore addominale, pirosi, nausea/inappetenza, disordini intestinali, flatulenza, ecc... Le dispepsie vengono classificate in base alla sede d’origine del disturbo (soprattutto gastro-duodenale), anche se l’eziologia più frequente è da H. pylori, tossico-farmacologica (alcol, tabacco, FANS), stress fisiopatologico (traumi, gastroenteropatie concomitanti).

a) Forme gastroduodenali:

• gastropatie atrofiche del fondo-corpo: sono delle lesioni delle ghiandole a secrezione esocrina del fondo-corpo gastrico, con riduzione della quantità di succo gastrico, che presentano un'evoluzione verso la gastrite cronica atrofica (sia superficiale che nella forma totale).
• gastroduodenopatia ipersecretiva-ipermotoria: é una gastropatia neurogena con iperstimolazione colinergica, aumento della secrezione gastrica basale, aumento della secrezione basale biliare/pancreatica; ipermotilità con accelerato svuotamento gastrico e transito duodenale che può evolvere verso l’ulcera psicosomatica.
• gastroduodenopatia iposecretiva-ipomotoria: é una gastropatia neurogena caratterizzata da dispepsia ipostenica, da cause psichiche o post-vagotonia; si ha una riduzione della secrezione gastrica/biliopancreatica, con ipomobilità gastrica, ritardo dello svuotamento gastrico e del transito duodenale.
• gastropatie ipergastriniche: sono una serie differenti di patologie gastriche di cui il quadro tipico è offerto dalla sindrome di Zollinger-Ellison, con neoplasie non insulino-secernente pancreatiche, ipersecrezione gastrica intensa, diarrea profusa, diatesi ulcerosa severa, concomitanza di endocrinopatie multiple (come l'adenoma paratiroideo, adenoma tiroideo, anteipofisario, ecc…);
• gastropatie ipogastriniche: é un quadro opposto alla sindrome di Zollinger-Ellison, dovuto ad una lesione dell’area ormonale antrale, con difettosa increzione di gastrina, iposecrezione e deficit motorio gastrico;
• duodenopatie iperormonali da iperincrezione colecistochinina-pancreozimina: si ha un'alterazione della funzione digestiva, con aumento del tono e della motilità dell'intestino tenue, accentuando l’inibizione secreto-motoria gastrica;
• duodenopatie iperormonali da iperincrezione di serotonina: si ha un'iperplasia del sistema ennterocromaffine, con iperserotoninemia e/o una vera sindrome da carcinoide, con insufficienza secreto-motoria gastrica ed ipermotilità duodenale da eccessiva segmentazione/accelerato transito;
• gastroduodenopatie da insufficienza ormonale: si ha un'attività secreto-motoria ridotta (soprattutto nell'attività di mixing gastrico) da disfunzione nell’area antro-bulbare nella secrezione ormonale;
• gastroduodenopatie da disfunzione dei muscoli lisci: sono una serie di alterazioni organico-funzionali della muscolatura liscia, con perdita della normale capacità di mixing gastrico, con riduzione/assenza della segmentazione duodenale e deficit di transito.

b) Forme epatiche:

• epatite acuta virale: la fase prodromica dispeptica delle epatiti virali acute si può manifestare con dispepsia.
• insufficienza epatocellulare: lo sviluppo di insufficienza epatica può manifestarsi con dispepsia associata a importante sonnolenza post-prandiale, eruttazione, flatulenza, cefalea, bocca amara (sporca al mattino), fino al vomito biliare mattutino;
• cirrosi alcolica: in caso di cirrosi di origine etilica si ha una spesso una gastrite cronica ed un'insufficienza duodeno-pancreatica concomitante su base alcolica che provocato e spiegano la dispepsia;
• discinesie vie biliari: in questi casi la dispepsia é espressione di una duodenopatia iper/ipoormonale, per secrezione accentutata o ridotta di colecistochinina-pancreozimina;

c) Forme intestinali:
Generalmente le forme intestinali di dispepsia si manifestano clinicamente con meteorismo, flatulenza, dolori addominali, alterazioni della motilità (sia in diarrea che in stipsi), cefalea. Si classificano in dispepsie da fermentazione se si hanno feci poltacee con odore acre; da deficit disaccaridasi intestinali (lattasi, maltasi, isomaltasi, invertasi, ecc…) che possono manifestarsi anche come forma sintomatiche in corso di colite ulcerosa, celiachia, sprue, oppure dispepsie da putrefazione se si hanno feci scure, con gas/odore fetido.

PIROSI:
La pirosi è una sensazione dolorosa di tipo urente localizzata posteriormente allo sterno o in epigastrio, che nella maggior parte dei casi è dovuta ad alterazioni che hanno origine nell’esofago, anche se qualche paziente spesso presenta patologie a livello del piloro o a livello duodenale. Tale  sensazione può irradiarsi ai segmenti laterali della superficie anteriore del torace, oppure verso il collo, la spalla o il braccio (in tali casi é di difficile diagnostica differenziale con l'angina pectoris). E’ molto indicativo l’attenuarsi della sintomatologia entro alcuni minuti dall’ingestione di un preparato antiacido. Tipicamente provocata da malattia da reflusso gastro-esofagea (con/senza ernia iatale), patologie esofagee da spasmo esofageo diffuso e/o sclerodermia (nella sindrome CREST), esofago di Barret, gastrite/ulcera peptica, neoplasie (da alterato funzionamento sfinterico), farmaci gastrolesivi, o situazioni raramente associate a pirosi come colecistiti, infarti del miocardio, pericardite, ostruzione intestinale, cirrosi epatica, pancreatite, pleurite, enfisema polmonare, mediastiniti, uremia, scompenso cardiaco, ecc...

AEROFAGIA:

È un evento fisiologico caratterizzato dalla deglutizione di aria nelle vie digestive durante l’introduzione di cibi/bevande e/o deglutizione con la saliva; di tutta l’aria presente nell’intestino, il 70% proviene dalla deglutizione, il 20% diffonde dalla corrente sanguigna ed il 10% è prodotto dalla decomposizione di residui alimentari ad opera dei batteri. L’aria introdotta viene eliminata in parte per eruttazione, in parte per via rettale, e spesso la sua presenza nel tubo gastroenterico è alla base di una serie di sintomi che rappresentano i disturbi funzionali più comuni a carico dell’apparato digerente. Può difatti essere dovuto a cause psichiche (soprattutto nei soggetti ansiosi), life-style (per abuso di bevande gassate, bicarbonato, fumo, gomma da masticare, uso di protesi dentarie non adeguate, ecc…), patologie della cavità rino-orofaringee (come per xerostomia, rinite, sinusite, ecc…), patologie esofagee (per reflusso con/senza ernia iatale, ostruzione esofagea, acalasia, ecc…), patologie gastroduodenali (come in caso di gastrite, duodenite, ulcera peptica, carcinoma gastrico), patologie intestinali per la sindrome del colon irritabile, malassorbimento, ostruzione intestinale intermittente, colite ischemica, angina addominale, ecc…, patologie epato-biliari (in caso di colecistite, colelitiasi, coledocolitiasi, epatopatia croniche), patologie pancreatiche (pancreatite, carcinoma gastrico) o altre malattie quali cardiopatie, insufficienza renale, diabete mellito, tubercolosi, patologie associate a nausea, ecc…

Dal punto di vista clinico si ha eruttazione (parafisiologica, di carattere nervoso) associato a senso di ripienezza/distensione gastrica ad oltre 15-20 min dal pasto, pseudoangina soprattutto nei pazienti con insufficienza coronarica cronica, pneumatosi gastrica con dilatazione acuta dello stomaco, con improvviso senso di soffocamento, grave ansia, tachicardia ed iperventilazione, singhiozzo (per irritazione diaframmatica), sindrome della flessura splenica con distensione eccessiva della flessura splenica (anatomicamente favorevole all’intrappolamento dell’aria), con discinesia dei tratti intestinali contigui; peggiorato dalla pressione addominale, stress emozionali, ingestione di pasti abbondanti, ecc…, alleviato da emissione di feci/gas, massaggio parete addominale e/o calore ed infine borborigmi/flatulenza.

STIPSI:

La stipsi intestinale consiste nel rallentamento del transito di materiale fecale attraverso l’intestino, mentre la defecazione si svolge normalmente e/o con feci disidratate; é una condizione che si pone in diagnostica differenziale con la stipsi pelvi-rettale (chiamata anche dischezia), condizione dove la defecazione è inadeguata, mentre l’afflusso delle feci nel colon pelvico non subisce rallentamenti. Si parla di stipsi centrale nelle forme dove si ha mancanza di regolarità o noncuranza abituale dello stimolo alla defecazione, enterospasmo con stipsi spastica (nella radiografia sequenziale dell'addome manca la successione degli Haustra-coli, ed il contenuto intestinale si interrompe in masse isolate, tra le quali si osserva la presenza di gas), stipsi psicogena, disordini del sistema nervoso centrale (come in caso di tabe dorsale, sclerosi multipla, neoplasie cerebrali/midollari) oppure iatrogena da farmaci. Si può avere una stipsi riflessa (con dischezia) in caso di disidratazione per insufficiente volume fecale, con scarsa introduzione di liquidi, per abuso cronico di lassativi con dilatazione/atonia colica, flogosi viscerale addomino-pelvica (come in caso di appendicite, colecistite, peritonite, ileo dinamico, ecc..) oppure da lesioni intrinseche dell'intestino inferiore come in caso di emorroidi con spasmo rettale, ascessi perirettali, stenosi organiche ano-rettali, ecc…). Infine esiste la stipsi meccanica nel caso di atonia dei muscoli intestinali (come nel caso di ipotiroidismo, deficit tiaminico, ipokaliemia), atonia della muscolatura volontaria dell'addome (come in caso di obesità, enfisema polmonare, gravidanza, ascite), disidratazione per la presenza di feci secche e di scarso volume, in caso di megacolon oppure in caso di ostruzione meccanica per la presenza di stenosi organiche intestinali, ernie strozzate, diverticoliti severe, volvolo, occlusione intestinale, compressione estrinseca, ecc…

DIARREA:

Per diarrea si intende una defecazione frequente con espulsione di feci liquide non formate; l’espulsione può assumere carattere urgente e/o accompagnarsi a dolore colico (diarree terminali) con emissione a getto di feci liquide/semiliquide. Può non esserci dolore, urgenza ecc…, soprattutto nelle diarree prossimali.

Esistono forme di diarrea acuta tipicamente infettiva (da batteri, parassiti, virus, ecc…) come la tossinfezione alimentare stafilococcica, la salmonellosi, la shigellosi, l'elmintiasi/amebiasi o le gastroenteriti virali, oppure forme non infettive come per eccessi dietetici (alcol, grassi, oli, ecc…), avvelenamento dei cibi (soprattutto funghi, ecc…) o ingestione di tossici, oppure superinfezioni intestinali dopo uso di antibiotici. Fra le forme di diarrea cronica si hanno malattie sistemiche (in particolare l'ipertiroidismo, la sindrome uremica, il diabete mellito scompensato, le disvitaminosi), le forme iatrogene da antibiotici/chemioterapici, catartici, post-gastrectomia subtotale, post-resezione intestinale, proctosigmoiditi attiniche da carcinoma cervicale, ecc… oppure da disturbi del colon come in caso di amebiasi intestinale, colite ulcerosa, carcinoma colon/retto, disturbi del piccolo intestino (in particolare alcune forme di enterite regionale o sindrome da malassorbimento), disturbi emotivi (come le neurosi del colon sia secretive che motorie) e/o neoplasie endocrine come i tumori endocrini (VIPomi, MEN, carcinoidi, gastrinoma, ecc…) che possono accelerare il transito gastrico.

EMATEMESI-MELENA:

Si parla di ematemesi quando si ha l’eliminazione all’esterno del sangue con il vomito, mentre si parla di melena quando si ha l’emissione di feci picee, di aspetto simil-catramose; entrambe le condizioni sono quasi sempre dovute ad emorragia a carico dei tratti superiori del tubo gastro-enterico (a livello dell'esofago, dello stomaco o del duodeno) e possono comparire contemporaneamente o separatamente, dipendentemente dalla gravità emorragia e dalla quantità di vomito concomitante, che determina il volume di sangue che arriva al tenue (generalmente sono necessari circa 50 ml di sangue per ottenere della melena clinicamente visibile). Nella melena le feci possono permanere di colore nerastro per due/tre giorni dopo che l’emorragia intestinale è cessata, mentre l‘indagine biochimica può mostrare la presenza di sangue occulto nelle feci anche 10 giorni dopo l’emorragia. 

Fra le patologie esofagee si hanno forme di esofagite, di ulcera peptica esofagea, di ernia iatale, le varici esofagee (per ipertensione portale), il carcinoma esofageo, le neoplasie benigne esofagee, sindrome di Mallory-Weiss, l'esofago di Barret o la sclerodermia. Fra le patologie gastroduodenali si annoverano l'ulcera peptica, le gastriti/duodeniti erosive, il carcinoma/neoplasie gastriche, il carcinoma duodenale, le varici gastriche (sempre da ipertensione portale), il tessuto pancreatico eterotopico, il  diverticolo gastro-duodenale, la tubercolosi e la sifilide, la rottura di vasi sclerotici. Fra le patologie ileali si deve pensare alle enteriti, alle neoplasie benigne/maligne, la sindrome di Peutz-Jeghers, il diverticolo di Meckel, forme severe di pancreatite emorragica e di diatesi emorragica come le trombocitopenie, i difetti dei fattori della coagulazione o  patologie vascolari sistemiche (come nella stenosi valvolare aortica) e fra le patologie sistemiche si deve pensare all'uremia, alle collagenopatie, alla sarcoidosi, amiloidosi alla crioglobulinemia.

La gravità delle manifestazioni secondarie all’emorragia dipende principalmente dalla quantità di sangue perduto e dalla rapidità con cui l’eventuale anemia si instaura. Quando il volume ematico si riduce di oltre il 40% insorgono i segmenti dello shock (pallore, tachicardia, ipotensione arteriosa, oliguria, ecc…), di iperazotemia (massima a 24 h dall’episodio emorragico) e/o febbre. Nel caso di cirrosi epatica, alla rottura delle varici esofagee segue solitamente un aggravamento dei segni di encefalopatia metabolica.

PROCTORRAGIA:

Viene definita come emissione di sangue rosso vivo dal retto, unitamente alle feci o disgiunta dall’espulsione di materiale fecale. Solitamente la proctorragia é generata da patologie ulcerative a carico del retto, del sigma o del colon, raramente dai tratti superiori del tubo gastroenterico, accompagnate da un alterato transito e dalla formazione di diarrea. Classicamente si trova associato a patologie del colon-retto come le malattie infiammatorie intestinali (colite ulcerosa e morbo di Chron), diverticolosi/diverticolite, colite amebica, dissenteria bacillare, colite attinica, trombosi dell'arteria mesenterica (per ischemia intestinale), polipi o altre neoplasie coliche, emorroidi, ulcere, fessurazioni anali, ascesso perirettale, teleangectasia emorragica ereditaria, ecc... oppure in caso di diatesi emorragica come per trombocitopenia/trombocitopatia, difetti dei fattori della coagulazione o patologie vascolari sistemiche (sindrome di Heyde nella stenosi valvolare aortica severa).

SEGNI E SINTOMI CARDIO-RESPIRATORI:

DISPNEA:

La dispnea è una sensazione soggettiva caratterizzata dalla mancanza di respiro/respiro corto, legato ad uno squilibrio fra respirazione necessaria e respirazione attuale. Forme particolari di dispnea sono l'Ortopnea, definita come difficoltà respiratoria avvertita dal paziente in posizione supina ed alleviata con l’assunzione della posizione seduta e/o ortostasi. Solitamente si sviluppa in pazienti con scompenso cardiaco. La dispnea parossistica notturna è un particolare tipo di ortopnea che insorge acutamente durante la notte in pazienti con scompenso cardiaco: le crisi dispnoiche sono tali da svegliare il paziente e spesso possono evolvere in edema polmonare; la causa si pensa sia da cercare in una caduta dei valori plasmatici di adrenalina, con riduzione della contrattilità cardiaca e stasi di liquidi a livello polmonare.

Fra le cause di dispnea si annoverano le cause respiratorie sia da ostruzioni locali (edema glottide, neoplasie, corpi estranei, compressioni estrinseche) e/o sistemiche (BPCO) sia congenite che acquisite oppure da restrizioni (per patologie restrittive del parenchima, versamenti pleurici, costrizione toracica estrinseca). Le cause cardiache più importante sono lo scompenso cardiaco (di qualsiasi natura) con eventuale edema polmonare acuto, le cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro e conseguente ipossia, gli aneurismi aortici con ostruzione tracheo-bronchiale, la pericardite costrittiva/tamponamento cardiaco e l'ipovolemia. Fra le cause nervose si ha una patologia organica come le meningo-encefaliti, le neoplasie, l'emorragie intracraniche, ecc…) e/o funzionali (ipoventilazione alveolare primitiva) e fra le cause metaboliche é da ricordare il diabete mellito, la iperuricemia scompensata, la sindrome da iperventilazione, l'acidosi metabolica, la tirotossicosi o in generale il distiroidismo, l'anemia oppure cause ossee con deformità della gabbia toracica. Maggiori dettagli nei capitoli dedicati alla dispnea (si veda il capitolo dedicato, Capitolo 3.2.1).

TOSSE:

La tosse è un’espirazione forzata che funge da normale meccanismo protettivo per il clearing dell’albero tracheo-bronchiale, nei confronti di corpi estranei/secrezioni mucose (100 ml die). Rappresenta uno dei sintomi che, se cronici, peggiorano notevolmente la qualità della vita del paziente. Ne abbiamo già parlato nel capitolo dedicato alla tosse (si veda il capitolo dedicato, Capitolo 3.0.3).

PALPITAZIONI:

Le palpitazioni sono dette anche cardiopalmo, sono disturbi soggettivi riferiti in regione precordiale (raramente al collo/epigastrio) manifesti come sensazione della propria attività cardiaca, o come vibrazioni, o ancora come battiti singoli/ripetuti. Qualche volta è avvertita distintamente l’assenza di un battito cardiaco. Il meccanismo fisiopatologico è legato ad un aumento dell’attività cardiaca o ad alterazioni nel ritmo cardiaco; generalmente da stress psicofisici, abuso di caffè, the, tabacco, stati ansiosi, cardiopatie con aumento della gittata come in caso di insufficienza valvolare aoritca, insufficienza valvolare mitralica, difetti settali, pervietà del dotto Botallo, difetti inter-atriali, difetti inter-ventricolari, fistola atero-venosa, ecc..., ma anche aritmie, in particolare le extrasistoli (che sono la causa più frequente), la tachicardia parossistica sopraventricolare, tachicardia parossistica ventricolare, flutter atriale, fibrillazione atriale, la febbre, il beri-beri, la distensione gastrica eccessiva, l'ernia iatale, le patologie endocrino-metaboliche (l'anemia, la tirotossicosi, il feocromocitoma) i farmaci (generalmente di tipo andrenergico, simpaticomimetico, vasodilatatore, l'atropina, insulina, tiroxina, caffeina, digitale, ecc…).

ALTRI SEGNI-SINTOMI:

IPOTERMIA:

Si parla di ipotermia quando la temperatura corporea è inferiore a 36,1°C, determinando rallentamento dei processi metabolici e di gran parte delle attività fisiologiche dell’organismo (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, ecc…), con alterazioni delle attività psicosensoriali variabili. Se l’ipotermia è molto accentuata si sviluppa fibrillazione atriale lenta o FV, emoconcentrazione, iperazotemia ed acidosi metabolica. Si può avere una ipotermia accidentale con bassa temperatura ambientale, mixedema, insufficienza pituitaria e corticosurrenalica, alcoolismo acuto, effetto di farmaci, ipoglicemia, patologie cerebrovascolari, infarto miocardico acuto, cirrosi epatica, pancreatite, ecc...Si può avere una ipotermia da malattie acute come l'ipoglicemia, il diabete mellito scompensato, l'uremia, lo scompenso cardiaco congestizio, l'insufficienza respiratoria acuta, l'intossicazione acuta da eroina. 

Esiste anche una seconda modalità di classificazione delle ipotermie, sulla base della sede del danno generante ipotermia; fra le forme periferiche si può avere la perfrigerazione esogena con assideramento, ipotermia provocata, vasodilatazione paralitica come i tossici, le ustioni estese, ecc…, la ipotermogenesi muscolare da paralisi muscolare, immobilizzazione, curarizzazione, ipotrofia muscolare, ecc... o ipotermogenesi cellulare da fattori inibenti le ossidazioni di origine endocrina o di origine tossica, ecc…. Fra le forme centrali si ha un riflesso centrale (di origine colinergica) tipicamente climatico, associato a fatica, stati di convalescenza, fattori endocrini, tossici, ecc… oppure a paralisi dei centri regolatori sia per natura emotiva, che da lesioni del nevrasse (coma), uso di tossici (narcotici, tossine microbiche), iatrogeno (da antipiretici), cachettico, ecc…

IPERTERMIE:

Per ipertermia si intende un aumento della temperatura corporea non associato ad un’alterazione nel set-point ipotalamico, legato ad una incapacità del corpo di disperdere il calore accumulato in eccesso. Le cause periferiche sono da ricercarsi nell'ambiente colpo di calore, insolazione, nella ipotermolisi (da calore umido esogeno, bagno di vapore, ipoidria, inibizione della polipnea, anidrosi, ecc...), nella ipertermogenesi muscolare da fattori convulsivanti, elettroshock, uso di tossici, stricnina, tossine, tetano, da affaticamento, ipertermia maligna, ecc… oppure da ipertermogenesi cellulare (le cosiddette ipertermie metaboliche) da fattori endocrini/tossici che esaltano i processi ossidativi esotermici cellulari. Le cause centrali sono soprattutto paralitiche da arresto del funzionamento dei centri termolitici (puntura cerebrale, neoplasie cerebrali, traumi, interruzione delle vie nervose), oppure da ipertermie nervose centrali reattive riflesse (come in caso di febbre).

È estremamente importante porre una corretta diagnostica differenziale con la febbre, per il diverso tipo di prognosi e la diversa strategia terapeutica da attuare; si attua mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo con cute calda e bagnata (nella febbre la cute è fredda, per la vasocostrizione periferica compensatoria) ed ex-juvantibus dato che i FANS non risultano efficaci.

FEBBRE:

Della febbre tratteremo specificamente nei capitoli dedicati alle infezioni (si veda il capitolo dedicato, Capitolo 6.0); é definita come un aumento della temperatura corporea associato ad un’alterazione nel set-point ipotalamico. E’ mediato dall’azione di diretta/indiretta di pirogeni endogeni/esogeni, che alterano il normale funzionamento del centro termoregolatore ipotalamico (responsabile del mantenimento della temperatura corporea), modificando il normale equilibrio che esiste fra produzione di energia (metabolismo muscolare/epatico) e la sua dissipazione (polmoni/cute); si parla di iperpiressia quando la febbre supera i 41°C, più tipica di gravi infezioni e/o emorragie intracraniche. La temperatura normale è di 36,8°C (0,4°C più elevata a livello rettale), con oscillazioni circadiane che non superano gli 0,5°C. La capacità del paziente di percepire la febbre è estremamente variabile inter/intra-paziente; alla febbre spesso si accompagna aumento della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria (10 bpm e 2 atti/min per ogni 1°C di rialzo termico) tranne alcune patologie fra cui la febbre tifoide, la meningite, l'ipertensione endocranica, ecc...

Esistono differenti forme di febbre di tipo continuo dove la temperatura rimane costantemente elevata; le variazioni circadiane sono entro 1°C (come ad esempio in caso di febbre tifoide non trattata), forme di febbre remittente con una temperatura che persiste sempre al di sopra della norma, con oscillazioni spiccate che superano 1°C (come nel caso di setticemia da cocchi, tubercolosi polmonare, altre condizioni febbrili), forme di febbre intermittente per accessi febbrili bruschi fino a valori elevati separati da periodi con temperatura a valori normali (come nel caso di malaria, colangite, infezione delle vie urinarie, ecc…) che possono essere quotidiani (febbre quotidiana), oppure ogni tre/quattro giorni (febbre terzana-quartana), ecc… La febbre ricorrente prevede periodi di febbre elevata (di durata variabile, generalmente ogni 4-5 giorni) alternati a periodi di apiressia completa (come in caso di brucellosi, spirochetosi, linfoma di Hodgkin, ecc...), mentre la febbre ondulante prevede un andamento della temperatura di tipo ondulatorio, con graduali incrementi, seguiti da plateau ipertermico, e da graduali decrementi che si ripete a cicli successivi (brucellosi, linfogranuloma maligno). Per febbricola invece si intende una febbre quotidiana di lieve entità (37,5°C) e di lunga durata; può essere parafisiologico oppure dovuto a patologie (come in caso di tubercolosi, di pielonefrite, di colecistiti croniche, ecc…), spesso di difficile diagnosi differenziale ed inquadramento clinico. Gran parte degli episodi infettivi isolati e di breve durata osservati nella pratica medica sfuggono ad una precisazione diagnostica; spesso da malattie infettive (sia batteriche, che virali, che micotiche che parassitosi), emopatie (leucosi, linfomi, mielosi), neoplasie (soprattutto dell'apparato digerente e del rene) ed altre patologie meno frequentemente associati a febbre (come le endocrinopatie, le trombosi, le collagenopatie, ecc…).

EDEMA:

Per edema si intende una raccolta evidente di fluido interstiziale a livello sottocutaneo; è un segno estremamente importante in considerazione della frequenza della malattie che lo determinano; al riscontro di edema bisogna oggettivare alcuni reperti, quali la sede e l'estensione dell'edema, la consistenza del tessuto edematoso, il colore della cute e la temperatura cutanea. La distribuzione dell’edema dipende dalla presenza di patologie locali/sistemiche, dalle caratteristiche anatomo-patologiche dei diversi distretti sottocutanei, dall’entità globale della ritenzione idrica, ecc… Se l’accumulo di liquidi è particolarmente rilevante, con associati versamenti sierosi si parla di anasarca, a volte anche con il rischio associato di fissurazione cutanea e trasudazione di liquido. L’edema patologico può essere distinto in due grandi categorie: generalizzato (o simmetrico) e localizzato (asimmetrico).

Fra le forme generalizzate si deve pensare a cause cardiache (come in caso di scompenso congestizio o di pericardite costrittiva o di disfunzione ventricolare destra) a cause renali come in caso di glomerulonefrite acuta (con edema antigravitario periorbitale) o di sindrome nefrosica oppure a cause epatiche come in caso cirrosi epatica (ascite) o forme di epatite virale avanzata. Più raramente sono da ricordare forme gastroenteriche come le gastroenteropatie con perdita proteica da celiachia, colite ulcerosa o enterite regionale, forme nutritizie come da deficit proteico (Kwashiorkor), deficit tiaminico (beri-beri), edema da fame o forme ormonali come per la sindrome di Cushing, il mixedema, l'ipertiroidismo (con edema pretibiale/periorbitale) o infine iatrogeno da somministrazione di ACTH, corticosteroidi, testosterone, estrogeni o progestinici, ecc… Fra le forme localizzate si deve pensare a cause locali come traumi, infezioni della cute/sottocute (foruncoli, carbonchio, cellulite, ascesso, erisipela) e/o dei tessuti profondi (osteomielite, infezioni dei germi della gangrena gassosa, ecc…), ostruzioni venose come tromboflebiti, phlegmasia cerulea dolens, vene varicose/insufficienza venosa cronica, compressione estrinseca (linfoadenopatie, neoplasie, aneurismi, ecc…), linfedema con occlusione intraluminale (filaria, carcinoma metastatico),  da compressione estrinseca, post-operatorio (per idratazione eccessiva), dislipidemie per deposizione del tessuto adiposo negli arti inferiori con ritenzione di liquidi (lipedema), in caso di gotta acuta, punture da insetti, da piante (vespe, scorpioni, irritazioni da vegetali, ecc…), irritanti/corrosivi, congelamento o ustione, oppure da cause sistemiche come in caso di angioedema (sia le forme ereditarie di tipo tipo I-II, le forme acquisite di tipo I-II, idiopatiche, non-istaminergico, allergico, da ACE-inibitori, ecc...).

Va sempre ricordato il segno della fovea, segno che permette di dimostrare obiettivamente la presenza/entità dell’edema: comprimendo localmente la cute con un dito si osserva la formazione di una fossetta (che prende il nome di fovea). La fovea è più evidente se la manovra viene praticata in corrispondenza di un’eminenza  ossea (sacro, cresta tibiale, ecc…) e la quantificazione avviene mediante peso quotidiano del paziente (in condizioni standardizzate, anche se questo appare più difficile in ICU). Per quello che concerne il timing di comparsa gli edemi più recenti presentano una cute più molle, mentre gli edemi cronici presentano un indurimento della pelle e del tessuto sottocutaneo (soprattutto da ostacolo linfatico).

MIXEDEMA:

Il mixedema consiste nell’infiltrazione della cute da parte di mucoproteine e mucopolisaccaridi; c’è un generale inspessimento della pelle, che diviene ruvida, secca, con cheratosi follicolare diffusa (nelle fasi conclamate). Si associano palpebre edematose, anche se nel complesso il tessuto sottocutaneo aumenta di consistenza ed appare più pastoso che edematoso. Tipicamente é dovuto a forme severe di ipotiroidismo.

ENFISEMA SOTTOCUTANEO:

Rappresenta l’ingresso di aria e/o lo sviluppo di gas nel tessuto sottocutaneo; il reperto obiettivo tipico consiste nella sensazione di crepitio alla palpazione della regione cutanea interessata; tipicamente da lacerazioni cutanee (con infezione da Gram negativi e/o anaerobi), lesioni polmonare (idiopatica/post-traumatica), toracentesi, post-tracheotomia, post-laparoscopia esplorativa e/o da ulcerazioni degli organi addominali.

ESAME OBIETTIVO DEL PRURITO:
Il prurito é definito come un’iperestesia cutanea che origina dalle fibre nervose nocicettive poste negli spazi interpapillari del derma sotto l’epidermide e che sfrutta la via spino-talamica, pertanto viene inteso come un dolore a bassa soglia.

• Prurito autotossico: é un prurito generalizzato, raramente anale/vulvare, poco intenso (raramente violento), continuo o episodico e che non sempre correla con la gravità della patologia, ma reversibile. Possono dare lesioni da grattamento (con infezione piogenica sovrastante). Tipicamente da itteri colostatici, diabete mellito, insufficienza renale (per la presenza di iperazotemia), intossicazioni alimentari, ipercolesterolemia, gotta o porfiria.
• Prurito eterotossico: é un prurito generalizzato e diffuso, a volte simmetrico, a volte violentissimo, con/senza alterazioni cutanee. Da sostanze medicamentose, sostanze alimentari, tossicomanie o per l'uso di insetticidi.
• Prurito da ematodermie: tronco/radice arti (a volte generalizzato); molto intenso, esasperante, peggiorato con calore, può precedere anche di parecchio altre alterazioni della patologia ematologica. Può evolvere verso dermatiti esfoliative. Da leucosi, reticolosi o poliglobulie.
• Prurito gravidico: può essere un prurito vulvare/generalizzato, persistente, interrotto da momenti di esacerbazione, scompare con il parto ma tende a ripresentarsi ad ogni gravidanza. Può evolvere verso lichenificazione cutanea e provocare insonnia. Da prodotti metabolici feto (autointossicazione metabolica gravidico).
• Prurito parassitario: generalmente si manifesta alla testa, al pube o al corpo; a volte è molto intenso, soprattutto alla notte e al caldo; può comportare infezioni secondarie (con impetigine o  follicolite), orticaria, porpora, con evoluzione verso l'insonnia ed il nervosismo. Generalmente da pediculosi, acari della scabbia, pulci/zanzare.
• Prurito nervoso/mentale: é un prurito localizzato, di intensità variabile, che si aggrava in occasione di conflitti morali, sociali o familiari, con fatica sia fisica che intellettuale, associato a emozioni e preoccupazioni. Può portare ad insonnia, depressione, ansietà, ossessione, angoscia, ecc… Generalmente da psicopatie/psicosi tossiche, nevrosi, disturbi di personalità, instabilità mentale e distonie vegetative.
• Prurito senile: é un prurito che si sviluppa generalmente dopo i 65 anni ed appare più marcato al tronco, risparmia il cuoio capelluto ed i genitali; inizialmente è moderato/intermittente, poi diviene più continuo/accentuato a volte molto feroce, poco calmabile; recede spontaneamente per intervalli di tempo variabili. Non ha conseguenze secondarie particolari se non a volte l’insonnia. Il meccanismo che lo genera si pensa che sia da turbe del metabolismo, diminuzione degli ormoni sessuali e/o insuffucienza funzionale epatica/renale.
• Prurito vulvare: é un prurito che coinvolge il clitoride, le grandi labbra, che spesso si estende alle regioni vicine; di intensità variabile, diviene più violento col passare del tempo, bruciante/lancinante. Può evolvere verso eritema, lichenificazione, infezioni secondarie, con insonnia, agitazione, ecc… Da leucorrea, tricomoniasi/moniliasi, patologie acute/croniche uterine, iper/ipofollicolinemia, diatesi allergica, diabete mellito.
• Prurito anale: generalmente si sviluppa nella seconda infanzia o nel giovane adulto) localizzato in regione anale (a volte si estende in regioni contigue); tipicamente é molto violento, intollerabile, procede ad ondate oppure continuo con parossismi.  Può evolvere con escoriazioni locali, eczema microbico e micotico, infezioni secondarie, lichenificazione e leucoplasia, con insonnia, nervosismo, agitazione/depressione. Da parassitismo intestinale (come l'ossiuriasi), emorroidi, fistole anali e turbe digestive.

REFERENCES:

1) Harrison’s. Principles of internal medicine. 16th Edition, Mc Graw-Hill.
2) Lange A. Anamnesi ed Esame Obiettivo. Masson.
3) Dioguardi-Sanna. Moderni aspetti di Semeiotica Clinica. Società Editrice Universo.
4) B. Woo. Primary Care - The Best Job in Medicine? N Eng J Med 2006;355(9):864-6
5) DT. Stern, M. Papadakis. The Developing Physician - Becoming a Professional. N Eng J Med 2006;355:1794-9
6) Smeraldi E. Competenze psichiatriche nella formazione medica. Editeam.
7) J.C. Thompson. Atlante di Anatomia Ortopedica, Milano, Masson, 2004.
8) A. Bomback. The Physical Exam and the Sense of Smell. N Eng J Med 2006;354(4):327-9
9) S. Jauhar. The Demise of the Physical Exam. N Eng J Med 2006;354(6):548-51
10) Goetz. Textbook of Clinical Neurology - 2nd Edition. Saunders.
11) Hurst. The Heart - 10th Edition. Mc Graw-Hill.
12) Douglas-Collins. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs - 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
13) D. Tarsy, DK Simon. Dystonia. N Eng J Med 2006;355:818-29
14) Dionigi R. Chirurgia - III edizione. Masson.
15) Greenberg. Clinical Neurology - 5th Edition, Mc Graw-Hill.
16) Gallone. Semeiotica chirurgica e metodologia clinica - II edizione, Milano. CEA, 1987.
17) Rossi. Trattato di Otorinolaringoiatria - VI edizione, Minerva Medica Editore.
18) Sacchetti-Ponassi. Metodologia diagnostica -XVIII edizione, Padova, Edizione Piccin, 1991.
19) Caniggia A. Metodologia clinica - VIII edizione, Torino, Minerva Medica, 2002.

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