Come abbiamo visto l'uso dell'ecografia in ICU diviene sempre più importante e dirimente sia nella valutazione delle strutture cardio-vascolari che anche nella posa dei cateteri vascolari; nel Capitolo 12 abbiamo analizzato in maniera sommaria alcune caratteristiche specifiche della posa di cateteri vascolari con l'utilizzo dell'ecografia. In questo capitolo cercheremo di affrontare in maniera più sistematica i caratteri generali della posa di accessi vascolari con l'utilizzo dell'ecografia.
CARATTERI GENERALI:
La cannulazione di vene/arterie è fondamentale nella cura del paziente in ICU per la somministrazione di liquidi e farmaci e per scopi di monitoraggio; la pratica di usare l'anatomia di superficie e la palpazione per identificare la posa di vie venose/arteriose incannulamento si basa sulla posizione presunta del vaso, tramite l'identificazione di superficie di punti di riferimento anatomici e inserimento alla cieca dell'ago fino a quando del sangue non viene aspirato.
La conferma dell'incannulazione della struttura vascolare si deduce dall'aspirazione del sangue di un certo carattere e colore; la mancanza di pulsazione e dal colore "scuro" si ottiene quando si incannula una vena, mentre la presenza di pulsazione ed un colore rosso "brillante" si ha quando si incannula un'arteria. In casi dubbi si può misura la pressione vascolare con una colonna di fluido ed un trasduttore di pressione, osservando la forma dell'onda della pressione intraluminale su un monitor. Sebbene i cateteri vascolari siano comunemente inseriti su un filo introduttore, alcuni clinici inizialmente incannulavano la vena con un ago di piccolo calibro prima dell'inserimento del catetere, dato che l'ago più piccolo può minimizzare la grandezza di una lesione non intenzionale verso le strutture circostanti. Il vaso viene quindi cannulato con un grande foro (16 o 18-gauge), un filo guida viene passato attraverso di essa, e un catetere più grande viene inserito sopra il filo (si veda per i dettagli i differenti capitoli appositamente affrontati precedentemente, Capitolo 12).
Sebbene siano manovre frequentemente eseguite e parte integrante della formazione e della pratica medica dell'Intensivista, l'inserimento di cateteri vascolari è spesso associato a complicanze; a seconda del sito e della popolazione di pazienti, le tecniche di riferimento per incannulazione vascolare (senza ecografia) sono associati con un tasso di successo fra il 60% ed il 95%. Una stima del 2003 ha citato l'inserimento di circa 5 milioni di cateteri venosi centrali (nella vena giugulare interna, sottoclaveare e femorale venosa) ogni anno negli Stati Uniti, con un tasso di complicanze meccaniche fra il 5% ed il 19%. Tali complicazioni possono verificarsi più spesso con operatori meno esperti, con anatomie difficili del paziente (in caso di obesità, cachessia, anatomia vascolare tortuosa o trombosi vascolare, anomalie congenite, ecc...), situazioni procedurali rapide (in emergenza) e la presenza di comorbidità (coagulopatia, enfisema polmonare, ecc...).
Per il catetere venoso centrale le complicanze meccaniche includono la puntura arteriosa, la formazione di un ematoma, di un emotorace, di pneumotorace, di fistole atero-venose, di embolia gassosa venosa, di lesioni nervose, di lesioni del dotto toracico (solo sul lato sinistro), di dissezione endoluminale e la punzione dell'aorta. Le complicanze più comuni di incannulamento della vena giugulare interna sono la puntura arteriosa e la formazione di ematoma; la complicanza più comune della incannulazione venosa sottoclaveare è il pneumotorace. L'incidenza di complicanze meccaniche aumenta di sei volte quando più di tre tentativi vengono fatti dallo stesso operatore; l'uso di immagini ecografiche prima o durante incannulazione vascolare migliora notevolmente il tasso di successo e riduce il tasso di complicazioni meccaniche. Ad oggi le linee guida internazionali parlano di posizionare tutti gli accessi venosi tramite ecocardiografia, fatta eccezione la vena sottoclaveare che può essere punta al primo tentativo in maniera "classica" e - qualora non si riuscisse al primo tentativo - tramite ecografia, ricordandosi che in questo caso la sede della finestra acustica e della punzione é più laterale rispetto alla punzione classica.
PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DELL'AGO:
Le modalità utilizzate per l'imaging delle strutture vascolari sono l'ecografia bidimensionale (o B-mode), il color Doppler ed il Doppler spettrale (CW/PW-Doppler); l'operatore deve avere una comprensione nell'orientamento della sonda e nella visualizzazione delle immagini, deve conoscere la fisica degli ultrasuoni ed i meccanismi di generazione dell'immagine e degli artefatti ed infine essere in grado di interpretare le immagini bidimensionali sulle strutture vascolari di interesse e sulle strutture circostanti. La tecnica richiede anche l'acquisizione della coordinazione mano-occhio necessario per dirigere sonda e manipolare l'ago secondo la visualizzazione dell'immagine. L'uso supplementare di color-Doppler per confermare la presenza e la direzione del flusso sanguigno richiede una comprensione dei meccanismi e delle limitazioni del color-Doppler.
Questo insieme di abilità deve poi essere accoppiato con manualità di effettuare una ricostruzione mentale tridimensionale delle strutture, ben interpretando le immagini bidimensionali. Immagini bidimensionali comunemente mostrano sia l'asse corto (SAX) che l'asse lungo (LAX) del vaso bersaglio, ognuno con il suo vantaggio o uno svantaggio in termini cannulazione per quello che concerne l'angolo di entrata corretto e la profondità.
Le sonde ad ultrasuoni utilizzate per l'accesso vascolare variano in dimensioni e forma; sonde più piccole sono da preferire nei pazienti pediatrici. Sonde con una frequenza superiore (oltre i 7 MHz) sono preferite rispetto sonde a frequenza inferiore (inferiori a 5 MHz) perché forniscono una migliore risoluzione delle strutture superficiali in prossimità della superficie della pelle. La penetrazione più povera delle sonde ad alta frequenza non è tipicamente un ostacolo, perché la maggior parte delle strutture vascolari bersaglio destinati incannulazione sono comunque entro gli 8 a 10 cm dalla superficie della pelle (in caso di strutture profonde).
E' importante comprendere come l'orientamento della sonda si riferisce alla visualizzazione delle immagini; le convenzioni stabilite dal'ASE (American Society of Echocardiography) per l'esecuzione dell'imaging del cuore, e più recentemente dell'imaging epicardico, hanno stabilito che l'indicatore sonda ed il lato destro del display devono essere orientati verso il lato sinistro del paziente (oppure in posizione cefalica). Al contrario, la posizione dell'operatore durante l'ecografia vascolare varia a seconda del vaso bersaglio: ad esempio, durante incannulazione della vena giugulare interna destra l'operatore è tipicamente posizionato alla testa del paziente per cui il lato sinistro dello schermo mostra le strutture verso il lato sinistro del paziente. Al contrario, durante la cannulazione della vena femorale, l'operatore è tipicamente posizionato inferiormente, in modo che il lato sinistro dello schermo mostra le strutture verso destra del paziente. Per la vena sottoclaveare, i lati sinistro e destro delle strutture dello schermo sono craniale e caudale, a seconda della lateralità (destra o sinistra).
Il mutevole orientamento dell'immagine è una distinzione importante dalla "classica" ecocardiografia transtoracica o dall'imaging transesofageo. Per gli accessi vascolari ecoguidati, la sonda ed il display sono orientati per visualizzare meglio la sezione anatomica. Pertanto, nello schermo il concetto di destra e sinistra non seguirà le convenzioni standard, ma piuttosto varia con il sito e l'orientamento dell'inserimento dell'ago. Ciò che è comune per tutti i siti di accesso vascolare è che è essenziale per l'operatore per orientare la sonda in modo che le strutture sotto l'aspetto sinistro della sonda appaiono sul lato sinistro dello schermo. Anche se le sonde di solito hanno marcature che distingue la un lato particolare del trasduttore, l'operatore deve individuare quale aspetto dello schermo corrisponde alla marcatura sulla sonda. Le marcature possono essere oscure, e una pratica consigliata è quella di spostare la sonda verso una direzione o nell'altra osservando lo schermo o applicare modesta pressione superficiale esterna su un lato del trasduttore per dimostrare il corretto allineamento di sinistra-destra orientamento sonda con visualizzazione delle immagini.
Il mutevole orientamento dell'immagine è una distinzione importante dalla "classica" ecocardiografia transtoracica o dall'imaging transesofageo. Per gli accessi vascolari ecoguidati, la sonda ed il display sono orientati per visualizzare meglio la sezione anatomica. Pertanto, nello schermo il concetto di destra e sinistra non seguirà le convenzioni standard, ma piuttosto varia con il sito e l'orientamento dell'inserimento dell'ago. Ciò che è comune per tutti i siti di accesso vascolare è che è essenziale per l'operatore per orientare la sonda in modo che le strutture sotto l'aspetto sinistro della sonda appaiono sul lato sinistro dello schermo. Anche se le sonde di solito hanno marcature che distingue la un lato particolare del trasduttore, l'operatore deve individuare quale aspetto dello schermo corrisponde alla marcatura sulla sonda. Le marcature possono essere oscure, e una pratica consigliata è quella di spostare la sonda verso una direzione o nell'altra osservando lo schermo o applicare modesta pressione superficiale esterna su un lato del trasduttore per dimostrare il corretto allineamento di sinistra-destra orientamento sonda con visualizzazione delle immagini.
La sonda utilizzata in ultima analisi, dipende dalla sua disponibilità delle sonde, dall'esperienza dell'operatore, dalla facilità d'uso e dalle caratteristiche del paziente (ad esempio, i pazienti più piccoli beneficiano di sonde più piccole). Alcune sonde consentono l'uso di un ago guida, che dirige l'ago nel piano dell'immagine e ad una profondità definita sullo schermo. Bisogna fare attenzione perché l'uso dell'ecografia non elimina del tutto le complicanze meccaniche: la punzione arteriosa accidentale durante l'incannulamento venoso con ultrasuoni in genere si verifica a causa di un disallineamento tra lo schermo e l'ago; può anche verificarsi a seguito di perforazione della vena con un'arteria posizionata posteriormente. Il primo scenario è dovuto alla direzione impropria dell'ago, mentre il secondo si verifica a causa di una mancanza di controllo della profondità dell'ago. Il controllo della profondità dell'ago è anche importante perché l'anatomia può cambiare mentre l'ago viene fatto avanzare più in profonda all'interno del sito di accesso vascolare.
Come abbiamo accennato prima, le strutture vascolari possono essere esposte in SAX, LAX, o in orientamento obliquo; il vantaggio della vista SAX è una migliore visualizzazione delle strutture circostanti e la loro posizione rispetto all'ago. Di solito c'è un'arteria in prossimità delle vene centrali. L'identificazione di entrambe le strutture vascolari è fondamentale per evitare l'incannulamento involontario dell'arteria; inoltre, può essere più facile per dirigere l'ago verso il vaso target e lontano da strutture circostanti quando entrambi sono vicini. Il vantaggio della vista LAX la migliore visualizzazione dell'ago lungo tutto il suo decorso e soprattutto la profondità di inserimento, evitando così l'inserimento dell'ago al di là del vaso target. La vista SAX permette la visualizzazione simultanea dello stelo dell'ago e delle strutture adiacenti, ma questo punto di vista non mostra tutto il percorso dell'ago e non fornisce un apprezzamento sulla profondità di inserimento dell'ago. Anche se gli utenti meno esperti possono trovare una guida ecografica più facile da adottare con SAX l'imaging, la guida ecografica con l'immagine LAX dovrebbe essere promossa, perché consente la visualizzazione di tutto il ago e la profondità di inserimento (soprattutto per strutture profonde), considerando in tal modo le variazioni anatomiche lungo la traiettoria dell'ago come l'ago viene fatto avanzare più profondo all'interno del sito di accesso vascolare. L'asse obliquo è un'altra opzione che potrebbe consentire una migliore visualizzazione dell'ago e punta e offrire la sicurezza delle strutture adiacenti, sfruttando in tal modo i punti di forza di entrambi gli approcci SAX e LAX.
REAL-TIME vs IMAGING STATICO:
La guida ecografica per l'accesso vascolare è più efficace se viene usata in tempo reale (cioè durante l'avanzamento dell'ago) con una tecnica sterile che comprende un gel sterile ed un coprisonda sterile; l'ago viene osservato nella visualizzazione dell'immagine e contemporaneamente diretto verso il vaso bersaglio, lontano dalle strutture circostanti, e avanzato ad una profondità appropriata. L'ecografia statica utilizza l'ecografia per identificare il sito di entrata dell'ago sulla pelle sopra il vaso sottostante e offre l'uso di immagini non sterili, che elimina la necessità di coperture della sonda sterile, del gel per ultrasuoni sterile e le guide degli aghi, diventando solo una tecnica di localizzazione del vaso che esalta i punti di riferimento esterni, piuttosto che una tecnica che guida l'ago nel paziente. Entrambi gli approcci eco-guidati statica e in tempo reale, sono superiori a un approccio di riferimento tradizionale. Anche se la guida ecografica in tempo reale supera l'approccio statico, ad oggi i tassi di complicanze sono simili. La puntura venosa utilizzando l'ecografia real-time é comunque più veloce e richiede meno tempo fra i neonati e nei bambini; meno di tre tentativi sono stati fatti nel 100% dei pazienti nel gruppo real-time, rispetto al 74% dei pazienti nel standard.
IDENTIFICAZIONE DELL'ANATOMIA ECOGRAFICA:
Alcune caratteristiche morfologiche e anatomiche possono e devono essere utilizzate per distinguere una vena da un'arteria tramite B-mode; ad esempio, la vena giugulare interna ha una forma ellittica ed è più grande e più pieghevole con una pressione superficiale esterna rispetto alla carotide interna, che ha una forma arrotondata, una parete più spessa ed un diametro minore. Il diametro della vena giugulare interna varia a seconda della posizione e dello stato volemico del paziente; i pazienti spesso devono essere posti in Trendelenburg per aumentare il diametro delle vene giugulari e ridurre il rischio di embolia quando viene cannulata una vena, a meno che questa manovra sia controindicata per l'instabilità del paziente. Anche una manovra di Valsalva (spontanea o con il ventilatore) aumenterà ulteriormente il loro diametro ed è particolarmente utile nei pazienti ipovolemici.
L'aggiunta del Doppler, se disponibile, può ulteriormente distinguere se il vaso è una vena o un'arteria; il Color Doppler dimostra la pulsatilità del flusso sanguigno in un'arteria, anche se in caso di insufficienza tricuspidalica anche il sangue venoso può apparire pulsatile (ma la forma della pulsazione al Doppler appare differente e ricorda la forma della PVC). Un Doppler-pulsato (PW-Doppler) entro il lume del vaso mostra una caratteristica di flusso sistolica entro un'arteria, mentre allo stesso intervallo di velocità una velocità ridotta in una vena.
L'aggiunta del Doppler, se disponibile, può ulteriormente distinguere se il vaso è una vena o un'arteria; il Color Doppler dimostra la pulsatilità del flusso sanguigno in un'arteria, anche se in caso di insufficienza tricuspidalica anche il sangue venoso può apparire pulsatile (ma la forma della pulsazione al Doppler appare differente e ricorda la forma della PVC). Un Doppler-pulsato (PW-Doppler) entro il lume del vaso mostra una caratteristica di flusso sistolica entro un'arteria, mentre allo stesso intervallo di velocità una velocità ridotta in una vena.
Le immagini ad ultrasuoni di vene e arterie hanno pertanto caratteristiche peculiari: le vene sono a parete sottile e comprimibile e possono avere cambiamenti respiratori legati di diametro; al contrario, le arterie hanno pareti più spesse, non sono facilmente comprimibili con una pressione esterna applicata con la sonda ecografica ed appare pulsatile durante le normali condizioni fisiologiche. Rimandiamo ai capitoli specifici affrontati durante tutta la sezione del Capitolo 12 per quello che concerne il posizionamento dei singoli cateteri arteriosi/venosi nei diversi distretti.
(continua...)
REFERENCES:
1. Bodenham AR. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? Critical Care 2006;10:175–6
2. Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. In: Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ Publication No 01-E058. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. pp. 245–53
3. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica 1953;39:368 –76
4. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123–33
5. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Technology Appraisal No 49: guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters.Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/ 32461/32461.pdf. Accessed October 17, 2011
6. Dowling M, Jlala HM, Hardman JG, Bedforth NM. Real-time three-dimensional ultrasound-guided central venous catheter placement. Anesth Analg 2011;112:378–81
7. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al; American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;29(105):539–42
8. Augoustides JG, Horak J, Ochroch AE, Vernick WJ, Gambone AJ, Weiner J, et al. A randomized controlled clinical trial of real-time needle-guided ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university anesthesia department. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:310–5
9. Blaivas M, Brannam L, Fernandez E. Short-axis versus long-axis approaches for teaching ultrasound-guided vascular access on a new inanimate model. Acad Emerg Med 2003;10:1307–11
10. Phelan M, Hagerty D. The oblique view: an alternative approach for ultrasound-guided central line placement. J Emerg Med 2009;37:403–8
11. Milling TJ Jr, Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) trial. Crit Care Med 2005;33:1764–9
12. Hosokawa K, Shime N, Kato Y, Hashimoto S. A randomized trial of ultra-sound image-based skin surface marking versus real-time ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in infants. Anesthesiology 2007;107:720–4
13. Mallory DL, Shawker T, Evans RG, McGee WT, Brenner M, Parker M. Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation. Crit Care Med 1990;18:1269–73
14. Armstrong PJ, Sutherland R, Scott DH. The effect of position and different manoeuvres on internal jugular vein diameter size. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:229 –31
15. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit Care Med 1991;19:1516 –9
16. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259 – 61
17. Gallieni M. Central venous catheterization of dialysis patients.J Vasc Access 2000;1:10 – 4
18. Troianos CA, Jobes DR, Ellison N. Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study. Anesth Analg 1991;72:823– 6
0 Response to "Posa di cateteri vascolari eco-guidati (Capitolo 13.4)"
Posting Komentar