Esame obiettivo ortopedico (Capitolo 7.0.2)

Proseguiamo la nostra valutazione degli arti periferici tramite l'esame obiettivo che abbiamo voluto chiamare "ortopedico", anche se in realtà é un esame obiettivo completo degli arti che prende in considerazione sia gli aspetti ortopedici che reumatologici, che di vascolarizzazione, che neurologici. Per semplicità e didattica qui analizzeremo soprattutto gli aspetti dedicati prettamente alla parte ortopedica, anche si ci dedicheremo soprattutto agli aspetti principali.

ESAME OBIETTIVO DELLA COLONNA VERTEBRALE:

Il rachide è costituito da una serie di unità funzionali sovrapposte, ciascuna delle quali è formata da due vertebre adiacenti e dai tessuti interposti. Nell’unità funzionale si distinguono due sezioni: una sezione anteriore che é costituita da due corpi vertebrali ed il disco intervertebrale (che funge da sistema idraulico ammortizzante) che svolgono una funzione di sostegno ed assorbimento meccanico, guida del movimento reciproco, ecc… ed una sezione posteriore costituita dalle lamine ossee che rivestono il midollo spinale contenuto al proprio interno, con degli ispessimenti laterali e posteriori che prendono il nome di apofisi. La funzione è quella protettiva/contenitiva nei confronti del sistema nervoso centrale presente al suo interno.

ISPEZIONE: 

Per l'ispezione del rachide il paziente è svestito e giace in ortostasi; l’esaminatore si pone posteriormente, poi lateralmente ed osserva alcuni parametri, fra cui le curvature fisiologiche e patologiche della colonna vertebrale. Posteriormente analizza la posizione/simmetria del bacino, eventuali scoliosi della colonna, la presenza di un gibbo costale (quando il paziente flette il tronco in avanti), la simmetria del triangolo lombare, la protrusione delle apofisi spinose, la posizione e simmetria delle spalle e la simmetria fosse sovraclaveari (sindrome di Pancoast). Lateralmente si esegue la valutazione della lordosi/cifosi e la forma globale della schiena (schiena a sella, schiena piatta); va valutata la eventuale presenza di torcicollo, spesso dovuto a contrattura antalgica (nelle fasi avanzate di patologia il paziente può sostenersi il capo con le mani); da trauma (causa principale), posture anomale, infezione tonsillare, infezioni/neoplasie vertebrali.

PALPAZIONE:

Dopo l'ispezione del rachide si procede alla palpazione ed alla percuossione delle apofisi spinose per valutare la dolorabilità alla pressione, procedendo dalle regioni cervicali a quelle sacrali (compresa l’articolazione ileo-sacrale). La presenza di dolorabilità evocata può essere un indizio importante di infiammazione/compressione delle emergenze nervose. Il dolore calcaneale viene evocato lasciando cadere il paziente sui calcagni e può indicare un’affezione delle radici nervose del tratto cervicale. Va valutata la presenza di linfoadenopatie della fossa sovraclaveare, spesso indice di metastatizzazione locale di neoplasie polmonari/mediastiniche/gastriche (linfonodo di Virchow, fossa sovraclaveare di sinistra).

Durante la palpazione del rachide si devono sempre valutare palpatorialmente le strutture ossee (processi spinosi) ed i tessuti molli. I processi spinosi possono dimostrare una iperestesia focale/puntoria (da frattura) o un segno di scalino (spondilolisi/spondilolistesi); i muscoli paraspinali possono dimostrare una iperestesia diffusa (distorsione o stiramento muscolare) e/o può dimostrare la presenza di un trigger point (da spasmo dolorifico), nella fossa sovraclaveare una tumefazione locale può suggerire una frattura clavicolare (chiaramente il paziente va inquadrato nel suo contesto clinico generale e non basta solo l'esame obiettivo di questa regione), mentre a livello della cute la dimostrazione di masse grasse può essere un segno di una possibile spina bifida (anche qui il paziente va inquadrato nel suo contesto).

MOBILITÀ:

La mobilità del rachide va sempre indagata per ogni segmento corporeo; si procede prima dalla mobilità (movimento passivo) per la valutazione del grado di escursione articolare massima, poi si passa alla motilità (movimento attivo), per vedere il grado di funzionamento muscolare, che viene quindi rapportato alle capacità anatomiche del paziente. Per la colonna cervicale si valuta la flessione (passiva/attiva) del capo all’indietro, la flessione anteriore del capo (valutazione distanza mento- sterno) e la rotazione a 90° latero-laterale (sia passiva che attiva). Della colonna dorsale/lombare si valuta la flessione anteriore del busto (che misura la distanza dita-pavimento) ed il segno di Shober dove con una matita si tracciano due segni alle apofisi di S1 e 10 cm sopra. Il paziente si china in avanti e si valuta l’allontanamento dei due segni che deve essere superiore a 15 cm. Se l’escursione è inferiore a 14 cm è presente una rigidità articolare; può essere un indice di spondilite anchilosante.

PORTAMENTO:

Al fine di valutare il portamento si invita il paziente a gonfiare la muscolatura dorsale, portando le braccia tese in  avanti, tenendo poi la posizione per almeno 30 sec.

TEST CERVICALI:

Esistono due principali test da eseguire a livello cervicale che sono lo spurling e la distrazione. Si parla di spurling quando in caso di brachialgia si effettua una pressione, poi flessione laterale e rotazione del collo; l’irradiazione del dolore individua la radice nervosa compressa. Si parla di distrazione quando in caso di brachialgia si effettua una trazione assiale verso l’alto; la scomparsa della sintomatologia indica una compressione foraminale della radice.

TEST LOMBARI:

• Test di Lasegue: é un test dove il paziente giace supino, l’esaminatore solleva la gamba prendendo in mano la caviglia del paziente, mantenendo distesa la gamba, in modo tale da indurre (tramite movimento passivo) un eventuale dolore di origine sciatica. Se l’angolo prima dell quale compare il dolore è di 30° il segno viene definito positivo. La modifica secondo Bragard prevede la dorsiflessione del piede, aumentando la sensibilità della manovra. Nella manovra chiamate di Lasegue 90/90 il paziente giace supino, l’anca ed il ginocchio sono flessi a 90°; si estende il ginocchio, mantenendo a 90° la flessione dell’anca.
• Test di Bowstring: in questo test si solleva la gamba, flettendo il ginocchio e comprimendo il poplite; un dolore radicolare alla pressione poplitea indica un interessamento del nervo Sciatico.
• Segno della Frustata: il paziente è seduto e viene distratto dall’esaminatore, che effettua una estensione passiva del ginocchio. Il paziente con un vero dolore sciatico si inarca o scatta all’indietro all’estensione del ginocchio.
• Test di Kernig: in questo test il paziente è supino, flette il collo; il dolore nella gamba (od irradiato ad essa) indica una irritazione meningea.
• Test di Brudzinski: il paziente è supino, flette il collo e l’anca; una riduzione del dolore con la flessione del ginocchio indica una sospetta irritazione meningea.
• Test di Hoover: il paziente è supino, l’esaminatore pone le mani sotto i calcagni ed il paziente alza una gamba. Si deve avvertire una pressione sotto il calcagno controlaterale (non sollevato). L’assenza di pressione indica una scarsa collaborazione e/o una finta debolezza.

ESAME OBIETTIVO DEGLI ARTI SUPERIORI:

Per eseguire adeguatamente una valutazione clinica degli arti superiori si deve valutare il contorno delle articolazioni, il rilievo muscolare (come già discusso nel capitolo dedicato all'esame obiettivo neurologico, Capitolo 1.0.0), il colorito della cute (circolazione sanguigna) ed i segni di alterato drenaggio linfatico. A paziente seduto, si chiede di estendere gli arti superiori anteriormente, portandoli da proni a supini, osservando eventuali tremori.

A) ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA:

I movimenti della spalla coinvolgono tre articolazioni che sono la scapolo-omerale, l'acromion-claveare e la sterno-claveare, con la cuffia dei rotatori (formata dai muscoli sottospinoso, sovraspinoso, piccolo rotondo e gran scapolare) che stabilizza l’articolazione scapolo-omerale. Bisogna ricordarsi che in 1/3 dei casi il dolore di spalla è riferito, e la sede delle alterazioni non è sempre a livello di strutture in queste sedi (rachide, cervicale, diaframma, torace, ecc…); generalmente il sospetto di diagnostica differenziale deriva dal fatto che con nel dolore riferito si ha un’assenza della limitazione funzionale dell'articolazione.

Ispezione: 

Nell'ispezione della spalla si osserva il contorno della articolazione ed il trofismo muscolare del collo e trapezio, ricercando eventuali segni di infiammazione e/o deformazione (come uno spostamento superiore/anteriore, il braccio “Popeye”, ecc…).

Palpazione: 

Nella palpazione dell'arto superiore il paziente generalmente è seduto, ma chiaramente in ICU o durante una valutazione per politrauma il paziente giace supino sul lettino; l’esaminatore afferra entrambe le spalle sotto la spina della scapola, palpando in sequenza l’acromion, il processo coracoideo, il solco del tendine lungo del bicipite, il tubercolo maggiore. Un Dolore locale delle diverse strutture indica una Patologia a carico di tale articolazione; in caso di dolore al legamento coraco-clavicolare, un dolore identifica l’Impingement syndrome. Un Dolore alla palpazione del tendine bicipitale (all’inserzione prossimale dell’omero) indica una tendinite del muscolo bicipite.

Mobilità: 

Il braccio ha un motilità di poco maggiore ad una semisfera, legato alla compresenza di movimenti combinati (vanno valutati in maniera passiva/attiva): si ha una rotazione interna che è valutabile mediante il sollevamento dorsale della mano, dalla nuca fin sopra le scapole; si ha una rotazione esterna che è valutabile mediante l'abbassamento della mano dalla nuca alle scapole; si ha il sollevamento che è valutabile mediante sollevamento della mano al di sopra del capo fino a toccare l’orecchio controlaterale. Altri movimenti sono l'abduzione/elevazione che è valutabile fino al piano verticale (abduzione di circa 50°), la flessione dove il paziente viene valutato ponendosi lateralmente ad esso; va rilevata la possibilità di portare anteriormente il braccio ed alzarlo sopra alla testa (valori normali: 0-165°); nell'estensione il paziente viene valutato ponendosi lateralmente ad esso e va rilevata la possibilità di estendere posteriormente il braccio (valori normali 0-60°). Il test di screening per la rotazione prevede che il paziente porti la mano posteriormente, toccando l’apice della scapola controlaterale; questo gesto permette di valutare l’intrarotazione in estensione; se c’è un deficit lieve il paziente non riesce a sollevare il braccio fino all’apice scapolare; se è presente un deficit severo il paziente non riesce nemmeno portare posteriormente la mano (comportamento tipico da spalla congelata).

Manovre:

• Segno di Hench: quando il malato lentamente abbassa il braccio (precedentemente sollevato sul piano coronale), si raggiunge un punto in cui si ha una riduzione della rotazione di scapola, con movimento soprattutto a carico dell’articolazione scapolo-omerale. A questo punto il paziente lascia cadere il braccio, afferrandosi la spalla per ridurre il dolore locale (da minor trazione muscolare). Generalmente é un segno di artrite scapolo-omerale.
• Segno dell’arco doloroso: il paziente innalza i due arti estesi sopra il capo e viene invitato ad abbassarli lentamente fino all’abduzione a 90°; per la restrizione dello spazio fra la grande tuberosità omerale ed il processo acromiale si ha dolore nei tendini/cuffia dei rotatori fra 70° e 110°. Tipicamente é un segno dovuto a patologie quali rottura parziale dei tendini e tendinite calcifica/non calcifica.
• Segno del sovraspinato: detto anche “epty can”; si effettua bilateralmente, con 30° in adduzione, 90° di flessione anteriore ed intrarotazione, effettuando una resistenza alla spinta verso il basso. Una ipotonia indica una lacerazione alla cuffia dei rotatori (sovraspinato) e/o una impingement syndrome.
• Lit off test: il paziente pone le mani dietro il dorso, spingendo posteriormente; la comparsa di ipotonia/instabilità indica una rottura sottoscapolare.
• Test di Speed: il paziente deve effettuare una resistenza alla flessione anteriore del braccio. La comparsa di dolore indica una tendinite del bicipite.
• Test di Yergason: paziente con il gomito flesso a 90° viene invitato a porre in posizione supina l’avambraccio contro resistenza opposta dal medico; un dolore a livello del solco bicipitale è tipico di una tendinite bicipitale.
• Test di Neer: o “segno dell’Impingement”; il paziente effettua con il braccio una flessione anteriore oltre 90°. La comparsa di dolore indica una Sindrome da Impingement.
• Segno di Hawkins: il paziente effettua una flessione del braccio di 90°, poi del gomito a 90°, infine intraruota la spalla; la comparsa di Dolore indica una Sindrome da Impingement;
• Segno del solco: il braccio viene posto a lato e trazionato verso il basso; un incremento del solco acromio-claveare indica una Instabilità inferiore e/o multidirezionale dell’articolazione.
• Segno di Adson: si palpa il polso radiale e si ruota il collo del paziente dallo stesso lato; una Esacerbazione dei sintomi che il paziente presenta è indice di una sindrome dello stretto toracico.
• Test di Spurling: si effettua una flessione laterale con compressione assiale del collo; una esacerbazione dei sintomi indica una patologia del disco intervertebrale cervicale.

B) ARTICOLAZIONE DEL GOMITO:

Il gomito è costituito dall’articolazione omero-ulnare, che permette i movimenti di flesso-estensione (150°), e dall’articolazione omero-radiale, che rende possibile i movimenti di prono-supinazione (160°). Patologie del gomito solitamente interessano la capacità di flesso-estensione. Clinicamente va valutata la cute per la presenza di chiazze eritemato-squamose che sono tipiche dell’artropatia psoriasica, i tessuti molli per quello che concerne la valutazione articolare per diagnosi di artropatia; la presenza di un inspessimento del nervo ulnare può far pensare alla lebbra, la presenza di noduli duri/indolenti sotto cutanei può far sospettare un’artrite reumatoide (ma anche LES, reticoloistiocitosi, ecc…), una borsite retroolecranica spesso è un indice di gotta, ecc…. Infine vanno valutati i tendini dato che infiammazioni tendinee sugli epicondili possono rilevarsi spontaneamente, alla digitopressione e/o alle manovre di controresistenza; spesso sono indicative di epicondilite omerale (“gomito del tennista”).

Mobilità:

L’estensione completa (0°) è presente se braccio-avambraccio possono essere allineati; la perdita di estensione completa è spesso dovuta ad artrosi o a pregresse fratture di gomito. L’eccesso di estensione (estensione del gomito oltre la posizione naturale) viene registrato con “x gradi di iperestensione”; il cut-off è di 15°, oltre a questo valore va ricercata l’eventuale presenza di ipermobilità in altre articolazioni (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos). Nella flessione il paziente prova a toccarsi entrambe le spalle bilateralmente; è un test di screening per evidenziare una differenza di flessione fra i due arti; l’ampiezza del movimento può essere misurata (valore normale 145°); limitazioni funzionali sono spesso conseguenza di fratture o artropatie.

Nella pronazione/supinazione al paziente viene chiesto di mantenere i gomiti aderenti ai fianchi; vengono ruotati le palme delle mani verso l’alto (in supinazione), confrontando i due lati; le mani vengono successivamente pronate, confrontando bilateralmente la capacità funzionale delle articolazioni; la pronazione/supinazione possono essere misurate (dando in mano al paziente 1 penna), con un valore normale rispettivamente di 75°/80°. Limitazioni di tali movimenti possono essere dovuti a esiti di frattura, esiti di lussazione, artrite reumatoide o artrosi.

Palpazione: 

Per la palpazione dell'arto superiore vanno identificati i diversi punti di repere articolare, partendo dall’epicondilo, dall'epitroclea e dall'olecrano; in casi dubbi si flette il gomito, osservando il triangolo equilatero che normalmente si forma da queste strutture (alterazioni di tale triangolo sono presente in caso di sublussazione di gomito). All'epicondilo la viva dolorabilità alla palpazione è molto indicativo di gomito del tennista, che necessita ulteriori approfondimenti (diagnostico è anche un vivo aumento di dolorabilità dopo infiltrazioni locali di cortisonici). All'epitroclea la viva dolorabilità alla palpazione si verifica in caso di epitrocleite, lacerazioni del legamento collaterale ulnare e lesioni dell’epitroclea. All'olecrano la viva dolorabilità alla palpazione è infrequente, tranne nel caso di fratture/borsiti olecraniche infette (entrambe ben evidenti clinicamente).

Test aggiuntivi:

• Gomito del tennista: alla flessione del gomito si effettua una pronazione completa della mano; la viva dolorabilità del gomito all’estensione del gomito è molto indicativo di patologia. Anche la dolorabilità alla pronazione del gomito esteso totalmente è molto indicativa, così come la dolorabilità nel tentativo di flessione palpare del polso contro resistenza a gomito esteso.
• Epitrocleite: il paziente flette il gomito, supina la mano e successivamente estende il gomito; un dolore a carico della faccia mediale dell’articolazione induce a pensare ad un’epitrocleite.
• Instabilità legamentosa: il gomito è flesso di 25°, si applica uno stress in varo/valgo; la comparsa di dolore/lassità indica un danno ai legamenti (del collaterale mediale o del collaterale laterale).
• Segno di Tinel: si batte leggermente sul solco ulnare (contenente il nervo ulnare); la comparsa di formicolii nel territorio di distribuzione del Nervo Ulnare indicano un intrappolamento nervoso.
• Flessione del gomito: si effettua una flessione massima del gomito, mentendola per 3-5 minuti; la comparsa di formicolii nel territorio di distribuzione del Nervo Ulnare indicano un intrappolamento nervoso;
• Pinch grip: il paziente deve premere la punta del pollice contro quella dell’indice; una Incapacità nella pressione delle punte (non dei polpastrelli) indica una patologia del nervo interosseo anteriore.

C) AVAMBRACCIO:

L’avambraccio è una struttura relativamente complessa, che contiene al suo interno strutture osteo/muscolari che permettono il corretto movimento della mano (direttamente/indirettamente), ma anche strutture neuro/muscolari “di passaggio”, che svolgono la loro azione direttamente a livello della mano stessa.

Ispezione: 

Alla ispezione si valutano le ossa ed i tessuti molli alla ricerca di deformità (per fratture o lussazioni di avambraccio e polso) e tumefazioni diffuse (per pregressi o attuali traumi, infezioni) o dorso-radiali (come i Ganglion).

Palpazione:

• Alterazione cute: si valuta la temperatura cutanea, se è calda e arrossata (come in caso di infezione, gotta) o fredda e secca (può essere indicativa di una compromissione neurovascolare).
• Stiloide ulnare/radiale: vanno palpati separatamente, dato che la presenza di una iperestesia locale può indicare una frattura.
• Ossa del carpo: si palpa la fila prossimale/distale contemporaneamente per valutare il danno osseo locale (fratture, lesioni locali, ecc…).
• Tessuti molli: vanno palpati i 6 canali estensori dorsali (una iperestesia del primo canale è indice della patologia di De Quervain), il complesso fibro-cartilagineo triangolare distalmente allo stiloide ulnare e/o la presenza di compartimenti duri/tesi (indice di una sindrome compartimentale).

Test locali:

• Test di Phalen: per questo test si effettua la massima flessione di entrambi i polsi per alcuni minuti; se si ha una esacerbazione dei sintomi (anestesia/formicolii) questo è indice di una sindrome del Tunnel Carpale;
• Test di Tinel: si batte sulla superficie volare del polso; un dolore/anestesia suggeriscono la compressione del nervo mediano (sindrome del Tunnel Carpale);
• Test di Finkelstein: il paziente effettua un pugno (con il pollice all’interno), poi deviando il polso dal lato ulnare; la comparsa di dolore sopra al primo canale suggerisce una tenosinovite di de Quervain.
• Test di Watson: si spinge lo scafoide con il polso in deviazione ulnare/radiale; se lo scafoide si sublussa/riduce è indice di una lesione del legamento carpale.

D) MANO

La mano è una struttura estremamente complessa, una vascolarizzazione ricca, il contenuto di strutture muscolo-tendinee, le strutture ossee, ecc… e questo perché è una delle articolazioni più complesse in grado di effettuare un numero elevato di movimenti.

Ispezione: 

Alla ispezione si valuta la presenza di deviazione ulnare/collo di cigno (indice di artrite reumatoide) e/o deformità rotatorie/angolari (indice di fratture). Vanno anche valutate la posizione delle dita (possono essere flesse in corso di Duputren palmare o tenosinovite purulenta), la cute e gli annessi cutanei (possono essere alterati in corso di patologie neurovascolari) e/o la presenza di tumefazioni ed ipotonia muscolare.

Palpazione:

La palpazione si esegue a livello della cute dove si valuta il colorito/temperatura cutanea; se è fredda e secca può essere indice di compromissione neurovascolare, mentre se è calda ed arrossata può essere indice di infezione. A livello del metacarpo le ossa metacarpali vanno palpate per tutta la loro lunghezza, sapendo che la presenza di iperestesia può indicare una frattura locale. La palpazione delle Falangi prevede che ogni falange ed articolazione delle dita vada palpata singolarmente, dato che una iperestesia può essere indice di frattura/artrite, mentre una tumefazione può essere secondaria ad artriti.

Test locali:

• Flessore profondo: si pongono le articolazioni interfalangee prossimali (IFP) in estensione, flettendo solamente le interfalangee distali (IFD). Una incapacità a flettere le IFD indica una patologia del flessore profondo delle dita.
• Flessore superficiale: si effettua una estensione di tutte le dita, flettendo un dito alla volta a livello delle IFP; una incapacità a flettere le IFP di un singolo dito indica una patologia del flessore superficiale delle dita.
• Segno di Froment: il paziente deve tenere un foglio tra pollice ed indice, quindi l’esaminatore tira il foglio; la Flessione delle IFP indica una Paralisi del Nervo Ulnare o dell’adduttore del pollice.
• Segno della Raspa: si effettua una compressione assiale e rotazione della articolazione carpo-metacarpale; la presenza di dolore indica una artrosi delle articolazioni carpo-metacaprale e/o delle articolazioni metacarpofalangeee del primo dito.
• Instabilità delle dita: si stabilizza l’articolazione prossimale e si effettua una trazione in varo/valgo; una lassità indica una lesione del legamento collaterale.
• Instabilità del pollice: si stabilizza l’articolazione metacarpo-falangea, applicando una sollecitazione in valgo; una lassità indica una rottura del legamento collaterale ulnare (pollice da guardacaccia).
• Segno di Murphy: il paziente effettua un pungo e si osserva l’altezza delle articolazioni metacarpofalangee; se il III metacarpo è alto come il II-IV probabilmente c’è una lussazione del semilunare.
• Segno di Bunnel-Littler: il paziente estende l’articolazione metacarpofalangea, con flessione passiva delle IFP; una difficoltà/incapacità di flettere tali articolazioni (incrementata dalla flessione della metacarpofalangea) indica una rigidità dei muscoli intrinseci;

ESAME OBIETTIVO DEGLI ARTI INFERIORI:

Alla ispezione si ricercano eventuali alterazioni di forma dell’arto inferiore, tumefazioni articolari, paralisi, disturbi del trofismo, modificazioni della normale struttura della cute, deviazioni assiali, ulcere, edemi, deformità dei piedi, ecc… Si eseguono inoltre delle prove posturali dove si esamina la forza muscolare generata dal paziente che viene posto supino, cui viene domandato di sollevare l’arto inferiore di 45°, mantenendolo in tale posizione per 10-15 sec. Se il paziente deambula in maniera buona gli si può chiedere di porsi in equinismo (in punta di piedi), mantenendo la posizione per alcuni secondi, prima su un arto e poi sull’altro. Si domanda al paziente di posizionarsi in ortostatismo partendo da una posizione accucciata (squatting).

A) ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE:

L’articolazione coxo-femorale presenta una mobilità (ambito di movimento) che prevede abduzione di 45°, rotazione interna/esterna (il paziente è seduto sul lettino) di 90°. Il paziente viene valutato in posizione supina, prona ed in ortostasi. Eventuali dolori articolari spesso vengono riferiti alla regione anteriore di coscia, all'inguine, al grande trocantere ed alla regione glutea profonda.

Ispezione: 

All ispezione si valuta la cute, soprattutto se è pallida e/o presenta ferite (da trauma), oppure se presenta grosse deformità (fratture/lussazioni). E’ importante anche valutare l’andatura, che solitamente vede un 60% di appoggio ed un 40% di oscillamento (nella deambulazione normale il 20% in doppio appoggio, con entrambi i piedi sul pavimento).

Palpazione: 

Alla palpazione dell'anca si valutano le strutture molli come il grande trocantere e/o le borse (dolore e/o palpazione della borsa indicano una tendinite del medio gluteo) ed i tessuti molli come il nervo sciatico (ad anca flessa) ed i gruppi muscolari.

Manovre:

• Manovra Di Thomas: una contrattura in flessione dell’anca può comportare nella coxartrosi un’iperlordosi compensatoria della colonna lombare. Il paziente viene posto supino, si afferra l’arto inferiore a livello del cavo popliteo, flettendolo il più possibile sull’articolazione del ginocchio. L’altra mano dell’esaminatore giace al di sotto del tratto lombare, che deve restare esteso sul piano sottostante. In caso di positività della manovra vanno in diagnostica differenziale con una iperlordosi fissa della colonna vertebrale oppure con una coxartrosi.
• Test di Anvil: percuotendo con il pungo il calcagno a ginocchio esteso il paziente avverte dolore nella regione dell’anca; indice di coxopatia e/o lesioni ossee di bacino.
• Test calcagno-ginocchio: permette di evidenziare una riduzione della motilità dell’anca; il paziente è supino e colloca il calcagno sopra al ginocchio controlaterale esteso, abducendo e ruotando il più possibile l’anca esaminata, in modo da porre la faccia laterale del ginocchio flesso sul piano del lettino.
• Test Trendelemburg: il paziente è in ortostasi, in appoggio monopodale; si osserva se il bacino dal lato della gamba sollevata si alza come di norma o invece tende ad abbassarsi; in tal caso, dal lato della gamba in appoggio si ha un deficit dei muscoli abduttori d’anca, dovuto a differenti situazioni patologiche.
• Segno di Lasegue: il paziente è supino; si flette l’anca al massimo livello, con ginocchio flesso (per evitare l’eccessiva trazione da parte del mm. bicipite, semimembranoso e semitendinoso). Alla massima flessione dell’anca l’esaminatore estende il ginocchio ed il paziente avverte vivo dolore nella regione glutea che si irradia nella regione posteriore di coscia. Da infiammazione nervo sciatico (“sciatica”) oppure da una borsite, o da un ematoma muscolare (che si pongono in diagnostica differenziale con la sciatalgia dato che il dolore non scompare alla flessione del ginocchio).
• Meralgia parestesica: si effettua una pressione mediale sulla spina iliaca antero-superiore; la comparsa di dolore/bruciore/anestesia è indice di intrappolamento del nervo cutaneo laterale del femore.
• Test di Ely: il paziente è prono e si effettua una flessione passiva del ginocchio; se si ha una contemporanea dell’anca, si ha una contrattura del muscolo retto del femore.

B) ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO:

Per valutare adeguatamente il ginocchio é opportuno esaminare il paziente sia in ortostasi che in clinostasi (supino); la presenza di valgismo/varismo si apprezza solitamente con il ginocchio in flessione, mentre eventuali contratture/anchilosi si percepiscono meglio con il ginocchio in flessione parziale.

Ispezione: 

Per la valutazione ispettiva si deve prestare attenzione ad atrofie muscolari (quadricipite femorale), si devono notare deviazioni assiali, tumefazioni, perdita di dettagli nei contorni articolari a ginocchio esteso. La presenza di versamento determina la scomparsa del contorno articolare; la tumefazione si localizza soprattutto al di soprabilateralmente alla rotula (è sempre opportuna una valutazione controlaterale). Vanno valutate anche eventuali discromie (spesso indicative di infiammazione locale) e la presenza di esiti cicatriziali (indice di precedenti traumi/interventi chirurgici e/o fistole cutanee da pregresse infezioni).

Mobilità: 

l’estensione passiva articolare deve essere completa mentre la flessione passiva deve permettere il contatto fra la natica ed il calcagno. Non devono essere presenti invece movimenti di rotazione, abduzione/adduzione.

Palpazione:

• Deviazione laterale:  si afferra il piede dell’arto inferiore esteso, spingendo il malleolo verso l’interno, mentre con l’altra mano (posta internamente a livello del ginocchio) si esercita una pressione in direzione esterna di coscia, valutando la funzione del legamento longitudinale interno e del menisco laterale.
• Deviazione mediale: si porta l’arto in posizione di varismo esercitando una rotazione sulla gamba verso l’interno e applicando una pressione in direzione della faccia esterna della coscia esaminando così la funzionalità del legamento longitudinale esterno e del menisco mediale.
• Manovra del cassetto: il paziente è supino con ginocchio parzialmente flesso; l’esaminatore si pone ai piedi del letto ed afferra la gamba con entrambe le mani, premendo la testa tibiale in avanti (cassetto ant) e indietro (cassetto post). Se la gamba si lascia spingere indietro allora si tratta di instabilità o distrazione del legamento crociato posteriore. Se la gamba è eccessivamente mobile in direzione anteriore si ha un simile interessamento a livello del legamento crociato anteriore.
• Ballottamento rotuleo: il paziente è supino con l’arto inferiore esteso; l’esaminatore comprime lo spazio articolare del recesso sovrarotuleo con una mano (esercitando una pressione dall’alto in basso), e dal basso verso l’alto con l’altra mano. Nel contempo esercita con il dito indice una lieve pressione sulla rotula che, in caso di versamento di grado moderato, va ad urtare contro il femore. Si arresta bruscamente il movimento, con un ritorno in posizione originale (quasi come un corpo galleggiante) per la presenza di liquido che imprime una spinta verso la superficie.
• Palpazione menischi: il paziente è supino con flessione del ginocchio in misura tale da portare il calcagno prossimalmente alla natica; si afferra l’articolazione del ginocchio anteriormente con la mano in modo da mettere il pollice in corrispondenza della rima articolare esterna, il dito in corrispondenza della rima articolare interna. Con l’altra mano si afferra la pianta del piede del paziente e si cerca di ruotare la gamba un poco verso l’esterno (avampiede rivolto verso l’esterno, calcagno verso l’interno). Si associano così un movimento di rotazione ed uno in estensione, portando la gamba dalla posizione di massima flessione ad una angolo di flessone di 90°. Se si verificano crepitii udibili o apprezzabili con la palpazione a livello della articolazione del ginocchio e/o la manovra evoca dolore bisogna sospettare una lesione del menisco mediale. La stessa manovra si ripete con la intrarotazione del piede, palpando le strutture esterne del ginocchio, per una valutazione di crepitio/dolorabilità locale che indica una lesione nel menisco laterale. Con tali manovre è anche possibile apprezzare infiammazioni dei legamenti collaterali (laterali/mediali) e dell’inserzione dei muscoli della “zampa d’oca”.

C) ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA:

Solitamente il piede forma con la gamba un angolo quasi retto, ed il suo asse antero-posteriore (che passa per il secondo dito) si trova posto sullo stesso asse della gamba. Il piede si costituisce di 26 ossa articolate fra loro e disposte in tre gruppi distinti, di cui la caviglia rappresenta l’articolazione più importante.

Ispezione: 

Si valuta il piede in posizione eretta/in carico per un corretto allineamento e valutazione (in laterale) dell’arco plantare (piede piatto/cavo); segue una valutazione in posizione seduta/in scarico con una visione infero-plantare, per valutare la presenza di patologie locali (calli, verruche, ulcere, ecc…). Si valutano anche tumefazioni locali a piede e caviglia (infezioni, traumi, ecc…), dolore dal passaggio carico-scarico (indice di insufficienza arteriosa) e le caratteristiche delle scarpe.

Palpazione: 

La palpazione della caviglia permette di porre una migliore diagnostica differenziale fra diversi processi patologici che possono provocare una tumefazione locale. Le artropatie sono tumefazioni ben evidenti, palpabili sulla regione anteriore, inferiormente ai malleoli; da patologie infiammatorie, raramente artrosi locale (solitamente secondaria a processi traumatici di vecchia data). Le sinoviti sono tumefazioni in sede posteriore al malleolo laterale/mediale (a seconda che siano interessati la guaina dei peronei/tibiale posteriore). La borsite superficiale si presenta a livello del tendine d’Achille; tipica flogosi post trauma locale; la borsite profonda si presenta a livello del tendine d’Achille; molto più frequente in corso di artrite reumatoide, spondilite anchilosante e/o sindrome di Reiter. La presenza di nodularità locali sono spesso noduli da noduli reumatoide, xantomi e/o tofi; soprattutto localizzati a livello tendineo.

Mobilità:

La mobilità va valutata la stabilità articolare, afferrando con forza il piede prossimamente all’articolazione medio-tarsica, flettendo il piede dorsalmente e plantarmente; successivamente possono essere effettuate le successive manovre. Per la flessione plantare i valori normali sono fra 0-55°, mentre alla flessione dorsale valori normali 0-15°; se c’è una limitazione funzionale bisogna flettere il ginocchio per valutare se c’è il recupero della mobilità (retrazione tendine calcaneare) oppure no (osteoartrosi, artrite reumatoide, infezioni locali); in caso di completa assenza di flessione dorsale (piede cadente) si deve effettuare un esame neurologico completo (si veda il capitolo dedicato, Capitolo 1.0.0), con una diagnostica differenziale fra lesioni del nervo peroneale e/o sciatico.

Test locali:

• Cassetto anteriore: si afferra la tibia, facendo forza anteriore sul calcagno; se si ha una spostamento anteriore si ha una lacerazione/distorsione del legamento fibulo-talare anteriore.
• Inclinazione Astragalo: si afferra la tibia, con inversione della caviglia; permette di dimostrare una aumentata lassità controlaterale (tipico da distrazione del legamento fibulo-talare collaterale/anteriore).
• Stress in eversione/adbuzione: si afferra la tibia, con eversione ed abduzione della caviglia; permette di dimostrare una aumentata lassità controlaterale (distrazione legamento deltoideo).
• Segno “dita di troppo”: il paziente è in ortostasi, con una visione posteriore del piede; se si ha un piede piatto acquisito si vedono più dita lateralmente che medialmente.
• Compressione: si effettua una compressione della tibia/perone distali; un dolore indica una lesione delle sindesmosi.
• Tinel della caviglia: si effettua un picchettamento del nervo posteriore del malleolo mediale; in caso di parestesia si ha un intrappolamento del nervo tibiale posteriore.

REFERENCES:

1) Harrison’s. Principles of internal medicine. 16th Edition, Mc Graw-Hill.

2) Lange A. Anamnesi ed Esame Obiettivo. Masson.

3) Dioguardi-Sanna. Moderni aspetti di Semeiotica Clinica. Società Editrice Universo.

4) B. Woo. Primary Care - The Best Job in Medicine? N Eng J Med 2006;355(9):864-6

5) DT. Stern, M. Papadakis. The Developing Physician - Becoming a Professional. N Eng J Med 2006;355:1794-9

6) A. Bomback. The Physical Exam and the Sense of Smell. N Eng J Med 2006;354(4):327-9

7) S. Jauhar. The Demise of the Physical Exam. N Eng J Med 2006;354(6):548-51

8) Goetz. Textbook of Clinical Neurology - 2nd Edition. Saunders.

9) Douglas-Collins. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs - 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

10) D. Tarsy, DK Simon. Dystonia. N Eng J Med 2006;355:818-29

11) McRae R. L’esame clinico in ortopedia. Ghedini Editore.

12) Dionigi R. Chirurgia - III edizione. Masson.

13) Greenberg. Clinical Neurology - 5th Edition, Mc Graw-Hill.

14) Gallone. Semeiotica chirurgica e metodologia clinica - II edizione, Milano. CEA, 1987.

15) Sacchetti-Ponassi. Metodologia diagnostica -XVIII edizione, Padova, Edizione Piccin, 1991.

16) Caniggia A. Metodologia clinica - VIII edizione, Torino, Minerva Medica, 2002.

17) J.C. Thompson. Atlante di Anatomia Ortopedica, Milano, Masson, 2004.

Tweet

Sign up here with your email address to receive updates from this blog in your inbox.