Concludiamo tutta la sessione inerente alle patologie epatiche con un breve accenno di una terapia emergente che viene sempre più utilizzata in ICU per poter adeguatamente trattare le insufficienze epatiche terminali e avanzate. La MARS-therapy (Molecular Adsorbents Recirculating System) é ad oggi una terapia che utilizzano un modulo di dialisi con microscopiche fibre cave in cui il sangue del paziente viene dializzato attraverso una membrana di polisulfone impregnata di albumina, con al con- tempo un flusso costante ricco di albumina (dal 5% al 10%) nel compartimento extra-capillare.
L’insufficienza epatica severa è una malattia pericolosa per la vita, dotata di un elevato tasso di mortalità (ne abbiamo parlato precedentemente, si veda il Capitolo 4.2.1); le cause sono molteplici con varie patologie possono portare all’insufficienza epatica irreversibile con morte conseguente del paziente. Nonostante il trattamento intensivo il tasso di sopravvivenza dei pazienti è attorno al 20-60% senza il trapianto ortotopico di fegato (OLT), che essere l'unica soluzione definitiva per l’insufficienza epatica acuta (ALF). La disponibilità di fegati è limitata, imponendo ai medici di sviluppare farmaci alternativi per guadagnare tempo fino a quando un organo di un donatore compatibile diventa disponibile. Nonostante un'adeguata terapia intensiva, l’insufficienza epatica acuta può portare ad insufficienza multiorgano (MOF), sindrome epatorenale (HRS) con insufficienza renale acuta, sindrome epato-polmonare (HPS), con insufficienza respiratoria, grave coagulopatia disseminata, encefalopatia acuta, aberrazione emodinamica, e sepsi grave.
La detossificazione del sangue extracorporea é stata sviluppata parecchi anni orsono, inizialmente con la emodia-assorbimento tramite carbone-attivo; tale trattamento inizialmente si era dimostrato attivo nel trattare l'enfecalopatia epatica in caso di epatite fulminante da paracetamolo. Dal 1970, la plasmaferesi è stata clinicamente utilizzata per il trattamento dell’insufficienza epatica fulminante, con risultati moderati, raggiungendo il 40% di tasso di sopravvivenza rispetto al 20-25% rispetto alla con terapia di supporto. Nel tempo si sono sviluppati metodi bioartificiali che si sono dimostrati in grado di sostituire sia la funzione di sintesi che disintossicante del fegato, ma sono ancora in fase sperimentale e ancora in attesa di applicazione diffusa clinica nell'uomo. Metodi di approvvigionamento del fegato artificiale sono già disponibile a partire dal 1999, come scelte costose ma altamente efficaci per il trattamento temporaneo dell’insufficienza epatica. Questi dispositivi sono destinati a rimuovere sia le tossine legate alle proteine che le tossine solubili in acqua, anche se non fornisce alcun supplemento alla funzione di sintesi del fegato. Ad oggi sono tre i sistemi diffusi in Europa, ciascuno dei quali utilizza la dialisi con albumina dialisi; fra questi il Molecular Adsorbent adsorbente ricircolo (chiamato anche MARS-therapy) utilizza due circuiti di dialisi, uno con albumina (contenente albumina al 5%, 10% o 20%) e un circuito renale. Il dializzato con albumina viene successivamente pulito da un carboncino ed una colonna scambio ionico. Tramite questo sistema é possibile eliminare tutte le molecole generalmente legate all’albumina, come la bilirubina, l’ammoniaca, il lattato, gli aminoacidi aromatici e gli acidi grassi liberi da plasma, disintossicando ed impedendo al paziente di sviluppare un’encefalopatia epatica (HE), riducendio il tasso di mortalità di edema cerebrale e ernia cerebrale. La separazione del plasma frazionato e del sistema di assorbimento (FPSA) è diverso: l’albumina del paziente viene separata attraverso una membrana e poi dialisata attraverso opportune colonne di assorbimento. Questo metodo viene utilizzato in un dispositivo che combina il metodo FPSA con emodialisi ad alto flusso. Diverse pubblicazioni sono sorti negli ultimi dieci anni dimostrando i benefici clinici di ogni sistema, ma nessuna tale un trattamento completo e di lungo termine è assicurata da uno di questi metodi come lo è per emodialisi per pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale.
I primi dati disponibili suggeriscono che il miglioramento clinico che segue all'uso della MARS é secondario al miglioramento delle velocità di flusso cerebrale, alla pressione intracranica, probabilmente per la rimozione di mediatori (come l'ammoniaca) che provocano tali disfunzioni vascolari.
TECNICA:
La MARS é il dispositivo utilizzato per eseguire la dialisi con l'albumina; la tecnica si basa sulla emodialisi convenzionale dove il sangue viene prelevato dal paziente, spinto tramite una pompa in un sistema esterno, viene detossificato e reinserito nel paziente. Questo sistema nella MARS viene mantenuto (compreso di sistemi per ridurre/eliminare l'ingresso di aria nei circuiti) cui si associa l'anticoagulazione per ridurre i rischi di formazione di un coagulo. Invece che utilizzare del bicarbonato come "liquido di dialisi", nella MARS si utilizza dell'albumina, interponendo il circuito 1 (sangue/dialisato con albumina) al circuito 2 (dializzato con bicarbonato); bisogna fare attenzione perché per poter impostare adeguatamente il circuito sono necessarie fra le 1-2 ore. Una volta iniziato il circuito, l'albumina viene pompata nel compartimento del dializzato del primo dialyser (dialyser ad alto flusso di polisulfone); contemporaneamente il sangue entra nei capillari del filtro, bagnato e circondato da albumina, permettendo alle sostanze legate all'albumina di passare nel dializzato (contenente alte concentrazioni di albumina). Allo stesso tempo, le sostanze idrosolubili, non legate alle proteine (come l'urea), diffondono per gradiente di concentrazione dal sangue al compartimento dell'albumina. Il nuovo dializzato (ricco di albumina saturata ed altre sostanze nocive idrosolubili) viene portato al secondo filtro (un "classico" filtro di dialisi) che contiene come bagno di dialisi il bicarbonato con gli elettroliti bilanciati come una classica dialisi, mentre il dialisato-albumina passa all'interno del filtro. Alla fine del circuito, l'albumina entra nella colonna di scambio ionico, che rigenera l'albumina rimuovendo per scambio ionico le sostanze che ad essa erano legate.
Per quello che riguarda le impostazioni pratiche, gli accessi venosi sono quelli tipici dell'emodialisi e generalmente viene utilizzata per svolgere i due compiti; non si mantiene attivo la MARS e la dialisi allo stesso tempo. Se la MARS viene eseguita in maniera intermittente, generalmente il ciclo dura fra le 6-8 ore, senza superare le 10 ore in continuo per il rischio che l'albumina diventi un medium per la crescita batterica. La velocità della pompa sangue (QB) generalmente si imposta a 150-200 ml/min, mentre il flusso del dializzato di albumina (QA) si imposta fra 150-200 ml/min, in tandem con il QB ed anche con il flusso del dializzato (QD) che parte fra 300-500 ml/min. Generalmente, maggiore é l'instabilità emodinamica del paziente, più basse sono le velocità di impostazione della macchina. L'ultrafiltrato (UF) può essere zero all'inizio.
CONCLUSIONI:
Similmente all'emodiafiltrazione, la MARS é un sistema semi-invasivo che permette di by-passare la funzione epatica in caso di insufficienza epatica acuta sia in attesa di trapianto sia in attesa del miglioramento clinico del paziente. Ad oggi sono ancora necessari diversi studi randomizzati per poter confermare ed incidere l'uso di tale terapia che, ad oggi, viene riservato in alcuni centri specializzati. Un altro problema non ancora risolto appare soprattutto il timing dell'inizio della terapia e la durata della terapia. Saranno studi futuri ad indicare la reale utilità ed il posto occupato dalla MARS nel contesto dell'insufficienza epatica acuta.
REFERENCES:
1.Tan HK. Molecular Absorbent Recirculating System (MARS). Ann Acad Med Singapore 2004;33:329–335
2. Rademacher S, Oppert M, Jörres A. Artificial extracorporeal liver support therapy in patients with severe liver failure. Expert Rev Gastroenterol Hepatic 2011;5(5):591–599
3. Ding YT, Xu QX, Qiu YD, Yang YJ. Molecular adsorbent recycling system in treating patients with acute liver failure: a bridge to liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3(4): 508–510
4. Karvellas CJ, Gibney N, Kutsogiannis D, Wendon J, Bain VG. Bench-to-bedside review: Current evidence for extracorporeal al- bumin dialysis systems in liver failure. Crit Care 2007;11(3):215
5. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell MF. Schiff’s Diseases of the Liver, Eleventh Edition. Wiley-Blackwell, John Wiley & Sons Ltd, 2012 - Cvicester, West Sussex, UK
6. Nemes B, Sótonyi P, Lotz G, Heratizadeh A, Gelley F, Doege C, Hubay M, Schaff Zs, Nashan B. Localization of apoptosis proteins and lymphocyte subsets in chronic rejection of human liver allograft. IMAS 2010;2(2):77–84
7. Nemes B, Zádori G, Görög D, Fehérvári I, Kóbori L, Langer RM. Liver transplantation for acute liver failure: The Hungarian experience. Transplant Proc 2011;43(4):1278–1280
8. Doros A, Nemes B, Máthé Z, Németh A, Hartmann E, Deák PÁ, Lénárd ZsF, Görög D, Fehérvári I, Gerlei Zs, Fazakas J, Tóth Sz, Kóbori L. Treatment of early hepatic artery complications after adult liver transplantation: A single center experience. IMAS 2010;2(4):159–164
9. Rifai K, Manns MP: Review article: Clinical experience with Prometheus. Ther Aphaeresis Dial 2006;10(2):132–137
10. Evenepoel P, Laleman W, Wilmer A, Claes K, Maes B, Kuypers D, Bammens B, Nevens F, Vanrenterghem Y. Detoxifying capacity and kinetics of prometheus – A new extracorporeal system for the treatment of liver failure. Blood Purif 2005;23(5):349–358
11. Bacher A, Zimpfer M. Hot topics in liver intensive care. Transplant Proc 2008;40:1179–1182
12. Wang MM, Chen SJ, Ye QF, Yang YJ, Chen SB, Zhou XM, Guo LM, Zhang YX, Ding XQ, Hu XB, Luo HT, Liu YH, Wang WY. Liver support therapy with molecular adsorbents recirculating sys- tem in liver failure: A summary of 252 cases from 14 centers in China. Chin Med J 2008;121(21): 2197–2201
13. Kantola T, Koivusalo AM, Parmanen S, Höckerstedt K, Isoniemi H: Survival predictors in patients treated with a molecular adsorbent recirculating system. World J Gastroenterol 2009;15(24): 3015– 3024
14. Wong F, Raina N, Richardson R. Molecular adsorbent recirculating system is ineffective in the management of type 1 hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis with ascites who have failed vasoconstrictor treatment. Gut 2010;59(3):381–386
15. Novelli G, Annesini MC, Morabito V, Cinti P, Pugliese F, Novelli S, Piemonte V, Turchetti L, Rossi M, Berloco PB. Cytokine level modifications: Molecular adsorbent recirculating system versus standard medical therapy. Transplant Proc 2009;41:1243–1248
16. Hessel FP, Bramlage P, Wasem J, Mitzner SR: Cost-effectiveness of the artificial liver support system MARS in patients with acute-on- chronic liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatic 2010;22(2): 213–220
17. Kantola T, Ilmakunnas M, Koivusalo AM, Isoniemi H. Bridging therapies and liver transplantation in acute liver failure 10 years of MARS experience from Finland. Scand J Surg 2011;100(1):8–13
18. Gaspari R, Cavaliere F, Sollazzi L, Perilli V, Melchionda I, Agnes S, Gasbarrini A, Avolio AW. Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in patients with primary nonfunction and other causes of graft dysfunction after liver transplantation in the era of extended donor criteria. Transplant Proc 2009;41:253–258
19. Liu YH, Wang Y, Yu LX, Sun LY, Feng BL, Shen ZY, Wang MM. Artificial liver support molecular adsorbents recirculating system therapy as a bridge to re-transplantation in two cases of long anhepatic duration. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3(2):316–317
0 Response to "MARS-therapy (Capitolo 4.2.6)"
Posting Komentar