Toxic Shock Syndrome (Capitolo 6.1.4)

La Toxic Shock Syndrome (TSS) é un’infezione da Gram positivi a carattere fulminante, generalmente provocata da ceppi di S. aureus (in questi casi chiamata SaTSS) o da S. Pyogenes (chiamata SeTSS), anche se altri ceppi batterici sono stati isolati e dimostrati capaci di generare tale patologia (che, come vedremo, é legata all’acquisizione plastifica di alcuni elementi che funzionano da superantingeni). La malattia é ampiamente sottostimata, soprattutto per la mancanza di univoci criteri diagnostici di malattia, ma si stima che presenti un’incidenza annua di circa 0.4 - 0.6 casi ogni 100.000 abitanti. La mortalità varia fra il 5% (delle forme SaTSS) fino al 30-70% (per le forme SeTSS).

TSS DA S. AUREUS:

La presentazione clinica iniziale della SaTSS é non specifica con febbre, malessere, sintomi gastroenterici, mialgie, confusione ed ipotensione refrattaria, che può essere difficile da distinguere rispetto ad uno shock settico o altre condizioni severe con vasoplegia associata. Una delle caratteristiche suggestive é la comparsa di una eritrodermia importante che parte dal tronco ed arriva alle estremità, associata ad una successiva desquamazione cutanea, che generalmente compare dopo 1-2 settimane dalla fase florida. 

Un elemento importante da ritenere é che spesso non é necessario che ci sia un’infezione, dato che si tratta di un’intossicazione; la SaTSS é nel 80-90% dei casi associata ad una colonizzazione da parte di S. aureus che produce la tossina in grado poi di generare la malattia. In questo senso le emocolture risultano raramente positive per S. aureus. Ad oggi il CDC di Atlanta parla di criteri clinici come la febbre superiore a 38.9°C, la presenza di eritrodermia diffusa, desquamazione dopo 1-2 settimane, ipotensione refrattaria (PA sistolica inferiore a 90 mmHg), danno multiorgano (con 3 o più organi danneggiati), cui si associano alcuni criteri di laboratorio come la positività alle Emocolture/LCR per S. aureus. Con questi elementi si parla di caso probabile quando si hanno 4 su 5 criteri clinici più i criteri di laboratorio, mentre appare confermata quando si hanno 5/5 di criteri clinici associati ai criteri di laboratorio.

La fonte dell’infezione può essere di tipo mestruale (si parla di menstrual SaTSS) con lo sviluppo e la crescita di S. aureus nel tampone vaginale interno che contiene ossigeno in un ambiente anaerobio, condizione che favorisce la formazione della tossina, oppure di tipo non mestruale e fra questi abbiamo la colonizzazione delle ferite chirurgiche, le ustioni, i tamponi nasali, le polmoniti post-influenza, le infezioni post-partum, ecc…

TSS DA S. PYOGENES:

La SeTSS si manifesta clinicamente in maniera del tutto analoga a SaTSS, anche se le emocolture sono frequentemente positive per S. pyogenes (in oltre il 90% dei casi), proprio perché la malattia é una tossinfezione, dove si ha la produzione della tossina TSS, ma anche l’invasione da parte di S. pyogenes. Circa il 50% delle fascisti necrotizzanti sono associate a SeTSS, per cui quando si trova una SeTSS e si va alla ricerca della fonte primaria, bisogna sempre pensare alla farcite necrotizzante (soprattutto in caso di forte dolore agli arti).

Anche in questo caso il CDC ha posto dei criteri diagnostici che sono l’ipotensione arteriosa refrattaria associata ad un danno multiorgano in almeno due organi. Si parla di diagnosi probabile quando oltre ai criteri clinici si ha il riscontro di S. pyogenes in un sito non sterile, mentre si parla di diagnosi certa quando il germe viene identificato in un sito sterile.

FISIOPATOLOGIA:

Sia SaTSS che SeTSS sono il risultato dell’esposizione da parte delle APC (Antigen-Presenting-Cells) di un superantigene TSST-1, oppure della enterotossina B o C o delle tossine pirogeniche A o B verso le T-cells. I superantigeni bypassano il normale meccanismo di attivazione delle T-cells, creando un legame estremamente forte verso le stesse, con stimolazione poligonale, proliferazione massiva (arrivano ad essere fino al 20-30% del pool totale di globuli bianchi) e massiva produzione di citochine (IL1, IL6, TNFa, TNFb, ecc…). Tutto questo porta ad una risposta del tutto analoga ai meccanismi dello shock settico (di cui abbiamo già trattato, si veda l’apposito capitolo, Capitolo 6.1.0) ma con un magnitudo decisamente più importante. Inoltre, sembra che TSST1 provochi un danno vascolare diretto, con un effetto sinergistico con il LPS (lipopolisaccaride) prodotto dalla normale flora batterica, facilitando il capillary-leak e la vasoplegia.

TERAPIA:

Tutti i pazienti con TSS richiedono la terapia di supporto "classica" in caso di shock settico (ne abbiamo già parlato nel capitolo introduttorio, si veda il Capitolo 6.1.0) con resuscitazione, supporto amminico, cui va associata una terapia di eradicazione della fonte infettiva, generalmente tramite chirurgia con debridement chirurgico, rimozione dei devices invasivi, esame vaginale (in caso di SaTSS mestruale).

Per quello che concerne la terapia farmacologica empirica, la terapia deve coprire anche germi potenzialmente resistenti, data la severità della risposta infiammatoria alla tossinfezione; diverse valutazioni retrospettive di esperti parlano di una terapia con Vancomicina (15 mg/Kg) e Clindamicina (600-900 mg tid IV) oppure il solo Linezolid (600 mg bid IV), questi ultimi due necessari soprattutto per ridurre la produzione del superantigene. Una volta in possesso del profilo di sensibilità e se il paziente clinicamente migliora, si può proseguire con una terapia meno a largo spettro. L’uso delle Immunoglobuline IV (Privigen 1-2 g/Kg IV) é supportata dall’idea di agire in maniera specifica legando il superantigene e riducendo la risposta infiammatoria generata dallo stesso; purtroppo non ci sono studi randomizzati in tal senso.

REFERENCES:

1. DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, 2. Rogers T, Villaume LG, Danila R, Lynfield R. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000–2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One 2011;6:e22997 

2. Lamagni TL, Darenberg J, Luca-Harari B, Siljander T, Efstratiou A, Henriques- Normark B, Vuopio-Varkila J, Bouvet A, Creti R, Ekelund K, Koliou M, Reinert RR, Stathi A, Strakova L, Ungureanu V, Schalen C, Jasir A. Epidemiology of severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol 2008;46:2359–2367 
3. Kain KC, Schulzer M, Chow AW. Clinical spectrum of nonmenstrual toxic shock syndrome (TSS): comparison with menstrual TSS by multivariate discriminant analyses. Clin Infect Dis 1993;16:100–106 

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