In questa sezione andremo ad affrontare la patologia spinale, generalmente di origine traumatica, analizzando in ogni singolo capitolo un aspetto differente di una patologia che ha enormi implicazioni cliniche, sociali ed economiche come la patologia traumatica del rachide. Il rachide attraverso i suoi diversi segmenti, serve a proteggere le strutture neurali permettendo un certo grado di mobilità e flessibilità; come risultato le strutture ossee sono quelle che vanno incontro a modificazioni degenerative in risposta alle forze dinamiche che agiscono su essa ed anche in caso di trauma sono le strutture che per prime vengono coinvolte. Nonostante il miglioramento del trattamento delle emergenze, il trauma spinale rappresenta una sfida importante dove oltre al lato di gestione medica e l'impatto economico notevole, si ha un impatto emotivo importante per i deficit neurologici che vengono a generarsi.
EPIDEMIOLOGIA:
Dal punto di vista epidemiologico, i danni spinali si hanno soprattutto nella popolazione maschile, nel picco del periodo produttivo, generalmente a seguito di incidenti stradali, cadute, violenze domestiche o incidenti di altra natura (sia lavorativi che sportivi).
La colonna cervicale è il tratto del rachide più frequentemente coinvolto nei traumi, di cui il 50% sono da incidenti d'automobile, il 25% per cadute ed un 10% a seguito di sport ed attività ricreazioni; generalmente coinvolge maggiormente gli uomini rispetto alle donne. In caso di frattura, C2 è la vertebra più frequentemente coinvolta, mentre in caso di danno senza frattura si ha un coinvolgimento di C6 e C7. La colonna dorsale è in parte protetta dalla muscolatura paravertebrale (che appare più robusta rispetto all'area cervicale), ma il canale dorsale è più stretto rispetto a quello cervicale e lombare, per cui ulteriori restringimenti possono portare a deficit neurologici. E' importante segnalare che la porzione terminale delle vertebre cervicali e le prime vertebre dorsali hanno una minore irrorazione rispetto alle altre strutture vertebrali. Nelle prime vertebre toraciche il sangue viene fornito dalle arterie tirocervicali e costocervicali, a seguire si hanno solamente le arterie radicolari TH4-TH8 che irrorano le vertebre (per cui in caso di danno arterioso il midollo spinale può soffrirne in maniera importante); nell'area mediale ed inferiore è presente l’arteria dell'Adamkiewicz che arriva ad irrorare fino a TH12. La colonna lombare è più frequentemente coinvolta per patologie di tipo degenerativo progressivo e raramente per forme congenite; anche nel traumi può essere coinvolta, ma generalmente data la sua robustezza e la presenza di una importante muscolatura paravertebrale, un suo coinvolgimento è relativamente raro.
Nel 1981 l'American Spinal Injury Association (ASIA) ha pubblicato le linee guida per lo standard di cura di questi pazienti; tali linee guida definiscono i componenti di un "sistema" per le cure mediche dei pazienti con lesioni del midollo spinale sulla base delle competenze attuali. Le evidenze sono attualmente in aumento in sostegno di sviluppare livelli specifici di cura e competenza per i pazienti nelle diverse fasi dopo la lesione spinale; per ogni fase però è importante valutare attentamente le evidenze e per giustificare il costo di un'unità specializzata per quel paziente. Va inoltre considerato lo stress aggiuntivo sul paziente e sulla famiglia quando la cura avviene lontano da casa e dagli affetti familiari.
TRIAGE PRE-OSPEDALIERO:
Uno degli elementi più importanti nel triage pre-ospedaliero che attualmente sono in fase di sviluppo é lo sviluppare linee guida appropriate per la valutazione ed il trasporto di malati con possibili lesioni del midollo spinale sulla base delle risorse locali. Appare fondamentale identificare i Trauma Centers regionali che posseggono risorse speciali per la gestione acuta di lesioni del midollo spinale ed orientare il triage preospedaliero in questa direzione. Alcuni studi degli anni ’90 hanno trovato che le prime 24 ore dopo il trauma sono le più mortali e che le lesioni primarie e secondarie del sistema nervoso centrale sono la causa principale di morte, sottolineando l'importanza della valutazione tempestiva da parte del personale adeguato in un adeguato ambiente sanitario. Altri studi hanno dimostrato che la presenza di un chirurgo nel team del Trauma Center riduca sia il tempo di rianimazione che il tempo di incisione per i pazienti che necessitano di operazioni di emergenza.
Un altro elemento altrettanto importante é quello di trasferire il paziente con una lesione del midollo spinale al più presto ad un centro di livello I; oltre alla necessità di preservare la funzione neurologica nel caso di una colonna instabile, la frequenza relativamente elevata di trauma cranici associati con le patologie midollari suggerisce la necessità di un rapido trasferimento di un centro di primo livello. L’accesso precoce e rapido ad una squadra dedicata che comprende specialisti in lesioni della colonna vertebrale e del cervello è fondamentale; inoltre il rapido accesso all’imaging dovrebbe includere la TC-cerebrale e le scansioni RMN. Per quello che concerne il volume di pazienti, non è stato definito il volume di pazienti per centro necessario per ottenere livelli più alti di competenza e risultati migliori. Alcuni studi hanno mostrato risultati migliori in centri ad alto volume in caso di traumi addominali penetranti e traumi multisistemici, ma senza includere nel gruppo le lesioni del midollo spinale. Sono stati inoltre dimostrati migliori tassi di sopravvivenza nei pazienti con un ISS superiore a 15 se ricevono un livello di assistenza di primo livello.
Conseguentemente si é sviluppato il concetto di considerare il trasferimento rapido di questi pazienti ad un centro specializzato (generalmente entro 24 ore) in lesioni del midollo spinale, in grado di fornire cure aggiornate e specifiche per la malattia. La Cochrane-review ha osservato che la maggior parte delle complicanze in caso di lesioni spinali traumatiche può verificarsi nelle prime 24 ore, ma non ha trovato prove sufficienti sui vantaggi/svantaggi di un rinvio immediato contro una terapia specializzata acuta. Tuttavia, alcuni studi più piccoli ma recenti suggeriscono che il trasferimento precoce in questi centri possono offrire dei vantaggi. Numerosi studi (dal 1997 fino ad oggi) hanno osservato e confermato che le ulcere da pressione, contratture muscolari e complicazioni respiratorie erano molto più comuni tra i pazienti che sono stati trattati in unità non specializzate o che sperimentato ritardi nel trasferimento verso un’unità specializzata. Hanno anche mostrato un legame tra la presenza di una contrattura muscolare e la presenza di un ulcere da decubito, essendo entrambi associate ad concomitante trauma cranico.
TRASPORTO DEL PAZIENTE CON LESIONI MIDOLLARI:
Prima che un paziente con lesioni midollari sia trasportato da una struttura ad un’altra, deve essere rispettato il protocollo locale e soprattutto alcune evidenze che hanno trovato un consensus generale a livello scientifico:
- immobilizzazione spinale adeguata e sicura;
- si deve garantire la pervietà delle vie aeree; eventualmente va considerata l’intubazione oro-tracheale prima del trasferimento se si ha il rischio di sviluppare un’insufficienza respiratoria;
- qualsiasi pneumotorace/ematotorace sono adeguatamente trattati tramite drenaggi toracici;
- ossigeno/farmaci sono adeguatamente somministrati;
- adeguata posa e controllo della sonda naso-gastrica/catetere vescicale;
- la cute é protetta da pressioni eccessive, soprattutto sulle prominenze ossee (come il sacro);
- é stato eseguito un esame neurologico completo prima del trasferimento, onde confermare ed eseguire un corretto follow-up clinico;
- tutta la documentazione clinica/radiologica accompagna il paziente;
Un trasporto rapido e sicuro del paziente con lesioni spinali permette una rapida stabilizzazione dal punto di vista medico, istituendo misure volte a preservare e migliorare potenzialmente eventuali danni neurologici. È interessante notare che vi è una mancanza di evidenze scientifiche a favore della immobilizzazione della colonna durante il trasporto, ma evidenze indirette che hanno analizzato negli ultimi decenni la riduzione di danno neurologici associato ad un miglioramento delle tecniche di trasporto e stabilizzazione, ha portato la comunità internazionale a consigliare il trasporto di questi pazienti con immobilizzazione di tutto il rachide fino al completamento delle procedure diagnostiche e terapeutiche.
Fa parte delle linee guida che tutti i pazienti con un potenziale lesione spinale devono avere la colonna spinale stabilizzata fino al completamento della cura; é stato infatti stimato che fino al 25% delle lesioni del midollo spinale si verificano dopo l'insulto traumatico iniziale, sia durante il trasporto o nelle prime fasi del corso di gestione. Una revisione retrospettiva che copre un arco temporale di 5 anni, eseguita in collaborazione dalla University of New Mexico negli Stati Uniti e l'Università di Malaysia-Kuala Lumpur, ha esaminato l'efficacia dell’immobilizzazione spinale e non ha trovato effetti protettivi significativi sull’immobilizzazione della colonna vertebrale (Hauswald, Ong et al., 1998). Tuttavia, la recensione di Hadley (2002) nota le limitazioni di questa relazione, ma commenta anche la scarsità di elementi di prova sufficienti per supportare gli standard di pratica.
Il sistema di emergenza deve utilizzare i seguenti cinque criteri clinici per determinare il potenziale rischio di lesione spinale cervicale in un paziente traumatizzato:
- alterazione dello stato mentale;
- sospetto di intossicazione;
- sospetta frattura degli arti o lesioni da trazione;
- deficit neurologici focali;
- dolori spinali o rigidità;
In uno studio prospettico multicentrico di 6.500 pazienti traumatizzati é stato dimostrato che l'applicazione di uno qualsiasi di questi criteri clinici era predittivo nella maggior parte dei pazienti con lesioni spinali cervicali della necessità di immobilizzazione. Per immobilizzare e stabilizzare il paziente é stato dimostrato che il migliorare metodo é la combinazione di un’immobilizzazione con collare cervicale rigido associato a blocchi di sostegno con cinghie o dispositivi simili atti a garantire la fissazione di tutta la colonna vertebrale. Difatti ben il 20% delle lesioni della colonna vertebrale può coinvolgere più livelli vertebrali non contigui, pertanto, l'intera colonna vertebrale è potenzialmente a rischio dopo un trauma. Di conseguenza, l'immobilizzazione della colonna vertebrale completa è raccomandato per il trasporto di pazienti dalla scena dell’infortunio.
IN PRONTO SOCCORSO:
Quando il paziente arriva in Pronto Soccorso, parallelamente al trattamento medico/chirurgico (di cui tratteremo nei prossimi capitoli), si deve trasferire il paziente con una potenziale lesione spinale al più presto possibile dalla tavola rigida ad una superficie imbottita, pur mantenendo l'allineamento della colonna vertebrale. Un piano di sostegno rigido dovrebbe essere usato per il minor periodo di tempo possibile dopo la valutazione iniziale e la stabilizzazione; la pronta rimozione dalla tavola rigida della barella, dopo l’arrivo in pronto soccorso e stabilizzazione della colonna vertebrale iniziale, si é dimostrata ridurre la formazione di ulcere da pressione (idealmente entro 2 ore), continuando con precauzione a proteggere la colonna vertebrale e la pelle. Appare evidente che nei casi di lesione del midollo spinale confermati dalla radiologia, persiste il sostengono della colonna vertebrale con immobilizzazione fino al trattamento definitivo. Una volta stabilita la diagnosi radiologica di una lesione ossea, il trattamento iniziale è diretto verso l’immobilizazione della colonna vertebrale, e se del caso, il riallineamento della colonna vertebrale.
Agli estremi della vita (bambini/anziani) o in presenza di una colonna vertebrale deforme già preesistente, si deve cercare di assicurare la cura del paziente nella posizione di massimo comfort mantenendo l’immobilizzazione. Anche se non ci sono prove per determinare il metodo ottimale e la posizione di sostegno al capo della persona colonna vertebrale infortunata, le deformazioni pre-esistenti della colonna vertebrale (che variano con l'età e con alcune condizioni della colonna vertebrale, come l’anchilosi) ed il meccanismo di lesione possono aiutare a determinare la migliore posizione. Inoltre appare imperativo impiegare un adeguato numero di personale durante i trasferimenti di questi pazienti per studi diagnostici o di riposizionamento, al fine di mantenere l'allineamento della colonna vertebrale potenzialmente instabile ed evitare lesioni della pelle. L’imaging e gli studi diagnostici durante la fase d’urgenza spesso richiedono il trasferimento del paziente da una barella a una tavola di radiologia. È essenziale per mantenere l'allineamento della colonna vertebrale ed anche prevenire lesioni alla pelle durante il movimento. Anche il logroll del paziente con una spina dorsale potenzialmente instabile richiede un numero di persone adeguato.
Infine, ma ne parleremo meglio nei prossimi capitoli, appare già indicato eseguire una valutazione delle lesioni cutanee, dei potenziali siti di sviluppo delle lesioni cutanee da decubito e, nei casi evidentemente severi o per cui si prevede una lunga degenza a letto, prevedere l’utilizzo di appositi letti anti-decubito.
(continua…)
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