Alterazioni dello stato di coscienza - introduzione (Capitolo 1.2.1)

Con questo capitolo iniziamo una nuova grande sezione interamente dedicata ad un gruppo estremamente vasto ed eterogeneo di patologie che si caratterizzano per la presenza di alterazioni (a diverso livello) nello stato di coscienza del paziente. Questo vuole essere un capitolo introduttivo per poter meglio entrare successivamente ad analizzare le differenti patologie. Le alterazioni dello stato di coscienza possono essere la causa o il risultato di una patologia acuta o severa e rappresentano una causa frequente di ammissione in Unità di Terapia Intensiva. La valutazione neurologica spesso può essere difficile (per la poca cooperazione del paziente) e questo spesso rende più difficile il percorso diagnostico. Allo stesso tempo è necessario rivalutare periodicamente lo status neurologico al fine di diagnosticare precocemente ogni ulteriore deterioramento clinico.

Iniziamo dando alcune definizioni che possono essere utili per meglio intendersi; la coscienza è un insieme di processi neuronali che consentono ad un individuo di percepire il mondo interno/esterno (analogo alla consapevolezza). Due sue variabili sono la vigilanza e l’attenzione. La vigilanza detta anche “crude consciousness”, è una funzione intellettiva di stato di veglia, strutturata a diversi livelli, che consente l’organizzazione di attività psicologiche di base come l’attenzione, la percezone, la selezione sensitiva, la memorizzazione, l’elaborazione di emozioni e l’organizzazione del pensiero. La vigilanza è permessa grazie all’integrità del sistema reticolare che è un largo sistema del troncoencefalo basale estremamente ramificato e con numerosi contatti con la corteccia cerebrale. Danni alla vigilanza sono spesso legati a patologie sistemiche (tossico-metaboliche) o focali in aree sensibili come nel tronco-encefalo. L’attenzione é la capacità di focalizzare uno stimolo sensitivo escludendo gli altri; in caso di attenzione prolungata di parla di concentrazione. Tipicamente dipende ed è regolata dalla integrità della corteccia cerebrale e dalle sue connessioni talamiche. La coscienza detta anche “differentiated consciousness”, è una funzione mentale estremamente complessa, con capacità di analisi/sintesi delle sensazioni, integrandole in un mondo interno di coordinate spazio/temporali.

Esistono situazioni con alterato livello di coscienza, condizioni con alterazioni nella vigilanza e nella attenzione, valutabile con lo “stato apparente di veglia” e con la risposta a stimoli esterni standard. Possono essere la sonnolenza, quando il paziente è facilmente risvegliabile, se indisturbato si addormenta; le risposte verbali/motorie sono appropriate; l’ottundimento quando la vigilanza è depressa in maniera lieve/moderata; se indisturbato il paziente si addormenta; le risposte verbali/motorie sono ridotte, lo stupore quando i movimenti spontanei sono conservati (anche se molto ridotti) ed il risveglio avviene con risposte a stimoli molto intensi (generalmente il paziente dà brevi risposte ad ordini semplici) oppure il coma definito come perdita di coscienza, in assenza di risveglio spontaneo o per stimoli normalmente efficaci; scarse reazioni motorie e nocicettive. Può invece esserci un alterato contenuto della coscienza, quando il livello di coscienza del paziente è nella norma, ma il contenuto e le funzioni cognitive sono alterate; si parla di Delirium in quanto stato di agitazione/confusione mentale associato ad allucinazioni, dove si hanno alterate percezioni e stati di psicosi con agitazione psico-motoria.

Nelle condizioni di perdita di coscienza si definisce il Coma quando si ha una condizione dove il paziente va incontro ad una perdita dello stato di coscienza e della vigilanza; non è responsivo agli stimoli, occhi chiusi e non si ha uno stimolo sonno-veglia, responsivo (a volte) solo a stimoli molto intensi. Si parla di stato vegetativo persistente quando il paziente presenta cicli di sonno/veglia e c’è uno stato di vigilanza apparente; non risponde ai diversi stimoli, ma è cosciente. E’ una condizione che può essere transiente (spesso dopo un trauma cranico severo), persistente (oltre 1 mese dal trauma, che non vuol dire che sia irreversibile) o permanente (oltre 3 mesi da un evento non traumatico o 12 mesi dal trauma). Si parla di minimally conscious state, condizione di recente scoperta, quando il paziente presenta un inconsistente ma riproducibile comportamento (risposta a comandi, verbalizzazioni, contatto visivo). Esistono nuove scale diagnostiche, spesso specialistiche, per lo studio ed il follow-up di questi pazienti. Alcuni esempi in cui la vigilanza è mantenuta, ma la coscienza è assente sono l’epilessia parziale, il delirium e la confusione mentale. Condizione dove la vigilanza è assente e la coscienza è mantenuta è il sonno REM.

ATTENZIONE:

L’attenzione è una funzione cognitiva definibile come la capacità di focalizzare uno stimolo sensitivo escludendo gli altri in maniera selettiva. L’attenzione prolungata prende il nome di “concentrazione”. Per poter mantenere un’adeguata attenzione si devono poter utilizzare i libo frontali ed i lobi parietali.

I lobi frontali occupano 1/3 della corteccia cerebrale, di cui metà è occupata dalla Corteccia Prefrontale (PFC); riceve proiezioni da quasi tutte le altre aree cerebrali e connette i sintomi sensitivi, motori e limbici, coordinando il processamento dei diversi stimoli/azioni. Per quello che concerne le funzioni, la corteccia pre-frontale viene attivata quando è necessario un “aggiornamento” sull’ambiente; permette il passaggio di informazioni  mantenendo l’attenzione fino a quando è necessario, permette il deposito temporaneo delle informazioni di altre aree cerebrali e richiama informazioni tratte dalle altre aree cerebrali in funzione delle diverse esigenze. Per quello che riguarda le funzioni esecutive, il lobo frontale ne svolge diverse, fra cui la working memory (permette la manipolazione di informazioni già selezionate), le funzioni di  selezione (permette la scelta/l’utilizzo di informazioni rilevanti), il controllo attentivo (inizia, sostiene, inibisce e devia l’attenzione in base ad una determinata scelta), la funzione di  pianificazione (che permette l’organizzazione temporale del comportamento) e la codifica mnesica (che valuta la sorgente dell’apprendimento). In caso di lesione di uno dei lobi frontali, si ha di conseguenza una perdita di qualcuna o tutte queste funzioni, con alterata pianificazione (si ha un comportamento disorganizzato nell’eseguire un compito complesso come preparare cena, organizzare un viaggio, ecc…), una memoria episodica (quando i contenuti mnesici sono preservati, ma non ci si ricorda dove/quando sono stati appresi), una flessibilità cognitiva (il paziente è facilmente distraibile, non riuscendo ad inibire l’arrivo di informazioni irrilevanti), alterazione dei processi emotivi (il paziente presenta scarse relazioni emotive ai diversi stimoli, con appiattimento affettivo) ed alterazioni comportamentali (dato che il paziente è incapace di valutare l’appropriatezza dei propri comportamenti, con scarsa aderenza alle regole sociali).

I lobi parietali occupano ¼ della superficie laterale degli emisferi cerebrali, e si compongono di aree unimodali (come l’area S_I) ed aree polimodali (a funzione integrativa); dal punto di vista funzionale si suddivide in aree parietali anteriori/posteriori. In generale il lobo parietale svolge diversi compiti, molti dei quali hanno notevole rilevanza per le funzioni attentive: svolge il ruolo di percezione selettiva (ruolo fondamentale), di attenzione ai punti dello spazio (soprattutto nella corteccia posteriore), di integrazione somatosensoriale-visiva, di analisi delle diverse caratteristiche spaziali (mappe, disegni, ecc…) e di manipolazione spaziale di immagini mentali. L’area anteriore, rappresentata maggiormente dalla corteccia somatosensoriale (soprattutto S_I), presenta un’organizzazione somatotropa. In caso di lesione si assistono a dei cambiamenti come alterazioni nella sensibilità (con incremento della soglia dolorifica), di propriocezione (con deficit di posizione), di astereoagnosia (con mancato riconoscimento degli oggetti al tatto) e di asomatoagnosia (vale a dire una mancata coscienza di parte del proprio corpo).L’area posteriore: svolge diverse funzioni, prevalentemente di tipo integrativo; permette una connessione fra le aree visive/motorie, una mappatura dello spazio visivo, l’attenzione visiva ai diversi punti dello spazio, guida il movimento nello spazio ed identifica (trasforma input sensoriali in comandi per dirigere l’attenzione e guidare l’output motorio). In caso di deficit si ha un’eminegligenza dell’emispazio controlaterale, un deficit della distinzione fra destra e sinistra, un’aprassia ideo-motoria (con difficoltà a copiare i movimenti, soprattutto a sinistra), aprassia costruttiva (con difficoltà ad eseguire azioni), difficoltà ad giudicare l’orientamento delle linee e difficoltà a manipolare mentalmente le immagini.

EARLY MANAGEMENT:

Quando ci si trova di fronte ad un paziente con un’alterazione acuta dello stato di coscienza, se il paziente non risponde alla voce o a stimoli vigorosi è importante applicare uno stimolo doloroso (senza provocare danni importanti al paziente) per valutare il livello dell’alterazione di coscienza. Generalmente si inizia con una valutazione generale del paziente alla ricerca di sintomi di accompagnamento (meningismo, purpura, segni di ipertensione endocranica, ecc…) così come l’assunzione dei medicamenti o sostanze tossiche. 

Appare fondamentale utilizzare delle scale di valutazione per poter oggettivare lo stato clinico del paziente, seguire la sua evoluzione con una scala il più possibile oggettiva e potersi confrontare con altri professionisti nella stessa misura. Il Glasgow Coma Scale (GCS) rappresenta la scala di valutazione più studiata ed utilizzata anche nel paziente in coma; non è completamente eseguibile nel paziente intubato (soprattutto in merito alla componente verbale) e per i pazienti in Terapia Intensiva non è sempre del tutto esaustiva. Il Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score: è una scala di valutazione di più recente introduzione che include la valutazione dei riflessi del tronco cerebrale; valuta 4 componenti cerebrali (risposta visiva, risposta motoria, riflessi del tronco e pattern respiratorio) ed è stata validata in ICU. Si prende il considerazione la migliore risposta motoria: si esegue uno stimolo doloroso appropriato a livello di alcune zone più sensibili (arcata sopraorbitaria, letto ungueale, sterno, articolazione temporo-mandibolare, ecc…) e si valuta se il paziente apre gli occhi, localizza lo stimolo, ecc… Si guarda ai riflessi del tronco cerebrale: si valuta la risposta pupillare alla luce e la motilità oculare; si possono aggiungere i test dei riflessi vestibolo-oculari (da evitare in caso di fratture della base cranica o cervicali), il riflesso corneale (che ha un impatto prognostico molto importante) e la suzione del tubo endotracheale. Si prosegue analizzando il pattern respiratorio: permette di valutare il livello del danno cerebrale individuando respiri come il Chezne-Stokes, la bradipnea, il respiro di Kussmaul, ecc…). E’ da ricordare che nelle fasi iniziali il paziente viene spesso sedato, paralizzato e messo in pressione controllata, per cui tale condizione è poco studiabile.

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La versione completa di questo capitolo e degli altri capitoli di Neurologia indicizzati su questo sito sono da oggi disponibili alla pagina http://www.lepenseur.it/bookshop/56-manuale-di-medicina-intensiva-neurologia-9788895315461.html 

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