Le ulcere da pressione (o ulcere da decubito) sono delle ferite cutanee che si sviluppano negli strati superiori ed esterni della pelle a causa di una pressione sostenuta in un determinato punto. Le ulcere da decubito sono complicazioni gravi nei pazienti ospedalizzati, aumentando i costi sanitari, riducendo la qualità di vita del paziente e spesso sfociando in una degenza prolungata. In questo capitolo andremo brevemente ad affrontare quelli che sono i principi chiave nella formazione, nell’identificazione e gestione delle ulcere da pressione.
Le stime attuali della prevalenza delle ulcere da pressione tra i pazienti ospedalizzati variano, ma una recente analisi di prevalenza negli ospedali per acuti ha stimato una prevalenza dal 14% al 17% tra i pazienti ospedalizzati. Un altro recente studio canadese ha stimato che uno su quattro pazienti svilupperà un ulcera da pressione durante il corso della propria degenza. Tale prevalenza è ancora più elevata tra i pazienti residenti nei servizi geriatrici a lungo termine, arrivando in circa il 30% dei pazienti. Considerando inoltre che la maggior parte delle ulcere nei pazienti ospedalizzati sono fase 1 (circa il 50% delle ulcere totali), la prevalenza di ulcere stadio 3 e 4 è stimato essere attorno al 4% nei pazienti che risiedono in strutture di assistenza a lungo termine.
FATTORI DI RISCHIO:
Ci sono molteplici fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione, fattori di rischio che possono essere classificati come intrinseci ed estrinseci. I fattori di rischio intrinseci sono quelle relativi alla condizione medica preesistente del paziente (come malattie neurologiche, disturbi motori, deterioramento cognitivo, deficit sensoriali, malnutrizione ed ipoperfusione per malattia vascolare periferica o insufficienza cardiaca), mentre i fattori estrinseci sono quelli relativi all'ambiente del paziente, come la mobilizzazione inadeguata, i traumi, la sedazione farmacologica, l'applicazione di restrizioni/contenzioni fisiche, il posizionamento non corretto (soprattutto tra i pazienti in anestesia generale), l'umidità e le forze di taglio della cute. Tra questi fattori di rischio, l'assenza del frequente cambiamento di posizione sia pensa sia il più grande contributore alla formazione di ulcere da pressione: la combinazione del posizionamento improprio e l'umidità della pelle sono le cause frequenti di formazione di ulcere da pressione nei pazienti critici.
A causa della fisiopatologia della formazione delle ulcere da pressione (vedi oltre), sono diverse le aree ad alto rischio per lo sviluppo di tali ulcere, generalmente nelle zone ossee o cartilaginee, dove il tessuto sottocutaneo é meno spesso e protegge meno la pelle dall’attrito di tali eminenze osteo-cartilaginee. Un esempio tipico sono il coccige, i processi spinosi spinali, i calcagni, i gomiti e le caviglie. Anche la cresta iliaca ed i trocanteri sono considerati zone ad alto rischio, se il paziente deve assumere un decubito laterale obbligato. Inoltre, i pazienti con malnutrizione e conseguente cachessia hanno una significativa perdita di tessuto molle e sono più inclini allo sviluppo di ulcere da pressione in qualsiasi posizione corporea.
PATOFISIOLOGIA:
Le ulcere da pressione si formano come risultato di una prolungata ipoperfusione di un'area corporea; il principio alla base dello sviluppo delle ulcere da pressione è che quando la pressione applicata esternamente sulla superficie corporea supera la pressione di perfusione capillare, il flusso diventa compromesso e provoca ischemia tissutale. Se l'ipoperfusione e l’ischemia non vengono invertiti, si verifica la necrosi degli strati tissutali coinvolti. L’area ischemica inizialmente si presenta con eritema ed indurimento locale, se questo progredisce fino alla necrosi, si manifesta la perdita del tessuto.
La durata dell'ischemia critica varia da paziente a paziente, tuttavia è generalmente accettato che il la pressione critica si verifica tra 30 - 240 minuti di ipoperfusione continua. Ovviamente nei pazienti con preesistente malattia vascolare periferica, il tempo di ischemia critica diviene più breve, dato che a causa del flusso arterioso compromesso questi pazienti sperimentano significativi ritardi nel ripristino della perfusione così come dell’inversione dell’ipossia tissutale dopo che la pressione esterna viene rimossa. Inoltre, a causa della scarsa perfusione del tessuto sottostante, questi pazienti potranno sperimentare dei tempi di guarigione più prolungati qualora le ulcere da pressione si sviluppino.
CLASSIFICAZIONE:
Tutte le ulcere da decubito iniziano negli strati esterni della pelle; con la pressione costante, l'ischemia si estende progressivamente agli strati più profondi della pelle. Pertanto, la classificazione delle ulcere da pressione si basa sulla profondità del coinvolgimento cutaneo. Le ulcere da pressione sono classificate a partire dallo stadio I fino al IV, dove lo stadio I è il più superficiale, mentre lo stadio IV il più profondo. Avere un uniforme sistema di classificazione ben definito per ulcere da pressione è estremamente importane, perché consente non solo la standardizzazione della definizione delle ferite per scopi di ricerca, ma permette anche una comunicazione precisa nella trasmissione di informazioni fra il personale medico/paramedico ed una presa a carico quanto più omogenea in funzione del differente grado di severità della malattia. Avere difatti un sistema di classificazione standard consente una migliore continuità delle cure ed un monitoraggio obiettivo della progressione della lesione.
I programmi di prevenzione dovrebbero includere una valutazione del rischio iniziale per ogni singolo paziente, includendo una discussione sulle ulcere da pressione precedenti o preesistenti, un rigoroso controllo della pelle valutando il livello di mobilità/attività del paziente, la continenza in merito a feci/urine, lo stato nutrizionale ed una revisione delle comorbidità che possono contribuire allo sviluppo delle ulcere da decubito. La valutazione di questi fattori di rischio deve essere standardizzata e documentata su tutti i pazienti. Alcuni strumenti sono stati sviluppati per la valutazione del rischio di ulcere da pressione, come la scala di Braden che valuta le forze di pressione esterne alla cute ed i fattori intrinseci dello stato della pelle, oppure la Scala di Norton che valuta fattori specifici del paziente a rischio (come l’età, il deterioramento cognitivo, la mobilità, l’incontinenza fisica) per il rischio di sviluppo delle ulcere da pressione. La Scala di Waterlow infine valuta i fattori di rischio sia intrinseci che estrinseci ed è stato inizialmente sviluppata per l'uso nella popolazione pediatrica.
COMPLICANZE INFETTIVE:
Le infezioni delle ulcere da pressione sono solitamente polimicrobiche: fra i germi aerobi comunemente riscontrati ci sono gli Stafilococcus spp (compresi gli MRSA, di cui le ulcere da decubito sono un importante serbatoio per questi germi), Enterococcus spp, P. mirabilis, E. coli, Pseudomonas spp, mentre fra gli anaerobi sono da ricordare il Peptostreptococcus, il B. fragilis ed il Clostridium spp. Fare una accurata tipizzazione microbiologica è generalmente difficile e non praticabile nella clinica quotidiana, perché tutte le ulcere da pressione sono colonizzate da numerosi microrganismi ed una cultura standard non distingue tra una colonizzazione ed un’infezione dell’ulcera. Se è necessario determinare con precisione la microbiologia, è più appropriato eseguire la biopsia del tessuto profondo o dirigere un ago attraverso la pelle intatta ed aspirare un campione per la coltura batterica dal margine dell'ulcera.
PREVENZIONE:
Una volta che la valutazione individuale del rischio del paziente è stato affrontato, deve essere attuato un piano per la prevenzione delle ulcere da pressione. Indipendentemente dal programma preventivo utilizzato, deve essere eseguita una valutazione frequente della sua efficacia per poter adattare la terapia. Gli elementi chiave di prevenzione includono la mobilizzazione del paziente, il corretto posizionamento del paziente per prevenire/rimuovere la pressione, e l'uso di devices di posizionamento per permettere di ridistribuire la pressione. Tra i pazienti in condizioni critiche, questo richiede un’adeguata vigilanza ed un team dedicato, in particolare tra quei pazienti che sono sedati per periodi di tempo prolungati. La prevenzione comprende anche evitare danni alla pelle e di evitare la macerazione della pelle a causa dell’umidità data da incontinenza e dall'accumulo di calore. Ci sono una varietà di servizi di supporto disponibili per contribuire a ridurre il rischio di formazione di ulcere da pressione, fra cui adeguate superfici per la riduzione della pressione sulle superfici statiche di supporto (come materassi anti-decubito e coprimaterassi) e superfici di supporto dinamiche che alterano meccanicamente la quantità della pressione applicata alla pelle del paziente. Esempi di superfici di supporto dinamiche includono letti ad aria e materassi a pressione alternata. L'uso di schiume coprimaterasso in grado di ridurre il rischio di sviluppo di ulcere da pressione nella popolazione ad alto rischio non hanno dimostrato costantemente di essere superiore rispetto alle superfici di supporto statiche. Tuttavia, materassi dinamici sono meglio rispetto ai materassi ospedalieri standard nel prevenire la formazione di ulcere da pressione.
PRINCIPI DI TERAPIA:
Il debridement del letto della ferita è un passo fondamentale nel processo di guarigione delle ulcere da pressione; lo scopo di debridement è per rimuovere il materiale estraneo e tutto il tessuto devitalizzato dalla ferita. Dopo il debridement, si dovrebbe poter vedere il letto della ferita coperto solamente di tessuto sano; la pulizia del letto della ferita riduce inoltre la produzione di mediatori infiammatori che, quando presenti, inibiscono la guarigione della stessa ferita.
Ci sono una varietà di tecniche utilizzate per il debridement della ferita: queste includono il trattamento chirurgico, l’idroterapia, la terapia larvale e l'applicazione di soluzioni enzimatiche; la scelta delle tecniche utilizzate per il debridement dipende da molteplici fattori tra cui la dimensione della ferita, la presenza di patologie concomitanti e la presenza di infezione. Il debridement chirurgico è spesso richiesto nelle ferite di grande volume quando è necessaria un'ampia rimozione dei tessuti, tuttavia il debridement chirurgico richiede che il paziente sia un candidato adatto per l'anestesia generale. Il rischio di sottoporre un paziente critico all'anestesia generale ed un viaggio in sala operatoria deve essere valutato rispetto ai benefici di mantenere l’ulcera con il materiale necrotico o piuttosto usare terapie alternative.
L’idroterapia, anche se comunemente praticata, non è mai stata valutata rigorosamente nel contesto di un ampio studio randomizzato controllato, tuttavia alcuni piccoli studi di pazienti ulcere da pressione allo stadio III o IV hanno dimostrato una guarigione più veloce della ferita tra i pazienti trattati con l'idroterapia rispetto a coloro che non hanno ricevuto tale terapia. La terapia larvale, nota anche come Biosurgery, è stata utilizzato per debridement delle ulcere da pressione; il concetto di base della terapia larvale è che l'applicazione di larve sulle ferite porti in un rapido debridement dei tessuti necrotici, con elusione delle potenziali complicazioni di pulizia chirurgica come il dolore e sanguinamento. Attualmente, ci sono prove che rispetto ai trattamenti enzimatici per uso topico, la terapia larvale riduce significativamente il tempo necessario per il debridement del tessuto necrotico. Tuttavia, l'uso della terapia larvale non sembra avere alcun effetto sul tempo di guarigione della ferita.
Infine esistono una varietà di prodotti topici enzimatici che possono essere usati da soli o in combinazione con altre tecniche di debridement; questi agenti sono applicati direttamente al letto del paziente sulla ferita una o due volte al giorno. Molteplici studi randomizzati controllati hanno convalidato l'efficacia di questi prodotti enzimatici per la rimozione del tessuto necrotico dal letto della ferita. Prima di applicare questi agenti, però, il letto della ferita deve essere deterso con soluzione fisiologica. Nel caso ci sia un’escara sovrastante al letto della ferita, si raccomanda un'escarectomia che può essere eseguita anche con una lama chirurgica per consentire la penetrazione dell'agente enzimatico in sede. Una volta applicato, il letto della ferita dovrebbe essere coperto con una garza sterile. Questi agenti sono una valida e preziosa terapia in particolare in quei pazienti che non sono candidati per i metodi di debridement chirurgici.
IDROCOLLOIDI:
Le medicazioni idrocolloidali sono ampiamente utilizzate nel trattamento delle ulcere da pressione: il loro scopo è quello di assorbire gli essudati della ferita. Idrocolloidi tipici contengono una certa tipologia di agente gelificante posto a contatto con il letto della ferita, e questo viene coperto con una membrana che protegge la ferita da contaminazioni esterne ma permette all'acqua di evaporare. Tali medicazioni idrocolloidali generalmente vengono tipicamente applicate e cambiate ogni 3 - 5 giorni, a seconda della quantità di essudato prodotta dalla ferita. Rispetto al garze standard, gli idrocolloidi hanno dimostrato essere più assorbenti e meno dolorose per il paziente.
TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA:
L'uso della terapia a pressione negativa per la guarigione delle ferite è diventato sempre più comune negli ultimi dieci anni (VAC); il concetto alla base di questa terapia è che l'applicazione di una pressione negativa applicata alla ferita permette sia di rimuovere fluido dell’edema che di aumentare il flusso di sangue alla zona lesionata, con conseguente aumento della fornitura di ossigeno e delle sostanze nutritive che favoriscono la guarigione delle ferite. Rispetto alle medicazioni umide classiche, un altro vantaggio per i pazienti trattati con VAC è una riduzione della frequenza di cambio della medicazione. Infine l’uso della terapia a pressione negativa per le ulcere da pressione è stata associata con una migliore guarigione delle ferite ed una diminuzione della durata dell’ospedalizzazione. Tradizionalmente, la terapia a pressione negativa è stata applicata per pulire le ferite che presentavano poco tessuto necrotico, spesso secco, tuttavia, vi è qualche evidenza che l'applicazione del VAC per le ferite che sono coperte con tessuto necrotico molle possa essere un opzione praticabile.
SUPPORTO NUTRIZIONALE:
La presenza di malnutrizione ha un impatto significativo sulla guarigione delle ferite; infatti, la sua sola presenza determina un indebolimento della pelle e aumenta il rischio di sviluppare ulcere da decubito. Purtroppo, la valutazione nutrizionale è spesso trascurata, in particolare nei pazienti cronicamente istituzionalizzati, anche in ICU. È essenziale stabilire protocolli di valutazione nutrizionale, così come il trattamento della malnutrizione per una corretta prevenzione e la guarigione delle ulcere da pressione. Generalmente questo è meglio raggiunto tramite un team multidisciplinare che comprende medici, dietologi, e staff di cura, con infermieri specializzati nella cura delle ferite.
Deve inoltre essere eseguita una valutazione nutrizionale; dopo la valutazione iniziale si deve creare un piano di alimentazione per risolvere eventuali problemi o fattori di rischio del paziente. Un monitoraggio settimanale dello stato nutrizionale del paziente deve avvenire per determinare se l'intervento nutrizionale sta avendo l'effetto desiderato oppure necessita di essere incrementato. Il monitoraggio dovrebbe includere il peso e la valutazione dello stato funzionale del paziente, mentre in ICU l’uso di test biochimici (come la prealbumina sierica, la transferrina e l'equilibrio azotato sono di scarso valore intensivistico).
TERAPIA ANTIBIOTICA:
Una varietà di regimi antibiotici empirici sono stati suggeriti per i pazienti con ulcere da pressione associate a condizioni infettive come in caso di cellulite, osteomielite o batteriemia; in generale é appropriato qualsiasi regime antibiotico attivo contro la maggior parte degli organismi suscettibili di infettare tali ulcere. Quando si ha il riscontro di un’infezione dell’ulcera, un’osteomielite è uno degli elementi da escludere tramite un adeguato esame fisico ed uso di radiografia/TC, dato che in caso di osteomielite, é necessario eseguire una terapia più estesa in spettro antibiotico e durata, così come eventualmente bisogna associarvi una terapia chirurgica.
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