Continuiamo la discussione in merito alle infezioni più frequenti in ICU con una breve rassegna legata alle polmoniti; questo primo capitolo introduttivo tratterà delle polmoniti comunitarie. La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una sindrome in cui l'infezione acuta dei polmoni si sviluppa in persone che non sono state ospedalizzate di recente e che non hanno avuto un'esposizione regolare al sistema sanitario.
EZIOLOGIA:
Nell'era preantibiotica, S. pneumoniae era il responsabile del 95% dei casi di polmonite; sebbene lo pneumococco rimanga la causa più comunemente identificata della polmonite comunitaria, negli ultimi decenni l’incidenza di malattia si é ridotta, attestandosi solamente al 10 al 15% dei casi di degenza. I fattori di rischio riconosciuti che contribuiscono a questo declino includono l'uso diffuso del vaccino pneumococcico polisaccaridico negli adulti, la somministrazione quasi universale del vaccino pneumococcico coniugato nei bambini e una riduzione dei tassi di fumo di sigaretta. In quelle parti del mondo dove i vaccini pneumococcici sono stati usati meno spesso e il tasso di fumo rimane elevato, lo pneumococco rimane responsabile di una percentuale più elevata di casi di polmonite comunitaria.
Altri batteri che causano la polmonite comunitaria includono H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, P. aeruginosa e altri bacilli gram-negativi; i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) presentano un aumentato rischio di polmonite comunitaria provocata da H. influenzae e M. catarrhalis. Lo P. aeruginosa ed altri bacilli gram-negativi causano anche la polmonite comunitaria in soggetti con BPCO o bronchiectasie, specialmente in coloro che assumono glucocorticoidi. Esiste un'ampia variazione nell'incidenza riportata di polmoniti comunitarie causata da M. pneumoniae e C. pneumoniae (le cosiddette cause batteriche atipiche), che dipendono in parte anche dalle tecniche diagnostiche utilizzate. Le nuove tecniche di PCR dovrebbero aiutare nei prossimi anni a chiarire questo punto.
Un altro tipo di polmonite batterica causata da alcune specie di Legionella spp si verifica in determinate località geografiche e tende a seguire esposizioni specifiche; i batteri microaerofili e anaerobici misti (la cosiddetta flora orale) sono spesso visti sulla colorazione di Gram dell'espettorato e questi organismi possono essere responsabili di casi in cui non viene trovata alcuna causa.
Durante i focolai dell'influenza, il virus dell'influenza circolante diventa la causa principale della polmonite comunitaria, generalmente abbastanza grave da richiedere l'ospedalizzazione, spesso in ICU, con infezioni batteriche secondarie come complicazioni. Inoltre, il Virus Respiratorio Sinciziale, il virus parainfluenzale, i Metapneumovirus, gli Adenovirus, i Coronavirus, ed i Rinovirus sono comunemente rilevati nei pazienti con polmonite comunitaria, anche se non é completamente chiarito quanto alcuni di questi organismi siano gli agenti eziologici della malattia o si tratti di pazienti che sono predisposti ad infezioni secondarie.
Nonostante gli sforzi più coscienziosi per determinare la causa, non si trova alcuna causa in circa la metà dei pazienti che sono ospedalizzati per la polmonite comunitaria negli ospedali degli Stati Uniti, aprendo un’importante area per future indagini diagnostiche.
DIAGNOSI:
La diagnosi di PAC è più difficile di quanto possa sembrare. L'insegnamento tipico è che la polmonite è caratterizzata da un infiltrato polmonare appena riconosciuto sull'imaging del torace insieme a febbre, tosse, produzione di espettorato, mancanza di respiro, riscontri fisici di consolidamento e leucocitosi. La confusione e il dolore toracico pleuritico sono spesso presenti. Tuttavia, alcuni pazienti con polmonite (soprattutto gli anziani) non tossiscono, non producono espettorato o hanno un conteggio elevato dei globuli bianchi, e circa il 30% (compresa una percentuale maggiore di pazienti anziani) sono apiretici al momento del ricovero. Nuovi infiltrati polmonari possono essere difficili da identificare nei pazienti con malattia polmonare cronica, nei pazienti obesi e in quelli per i quali è disponibile solo la radiografia del torace portatile, oppure gli infiltrati possono essere presenti ma sono dovuti a cause non infettive.
In uno studio dei primi anni 2000, il 17% dei pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per polmonite comunitaria non ha mostrato segni per un'infezione, mentre si tratta di casi di edema polmonare, neoplasie polmonari ed altro. È da tenere presente che, anche se é vero ed é giusto che prima di iniziare una terapia antibiotica sia necessario porre in atto una diagnostica di sospetto per polmonite, é anche vero che per le situazioni di insufficienza respiratoria severa molto spesso si intraprende una antibioticoterapia empirica prima ancora della diagnosi di certezza, data la severità delle condizioni cliniche.
TECNICHE DIAGNOSTICHE:
Nei pazienti che richiedono il ricovero in ospedale, il clinico deve poter determinare l'organismo eziologia; al fine di dirigere il trattamento verso un patogeno specifico e facilitare un approccio razionale al cambiamento della terapia se un paziente non mostra una risposta al trattamento empirico o ha una reazione avversa al farmaco. La terapia mirata agli agenti patogeni favorisce notevolmente la gestione antibiotica, diminuendo il costo delle cure e riducendo il rischio di complicazioni come l'infezione da C. difficile. Nei pazienti ospedalizzati con polmonite comunitaria, si eseguono colorazioni Gram dell’espettorato, delle emocolture, i test per gli antigeni urinari da legionella e pneumococco ed i test PCR multiplex per M. pneumoniae, C. pneumoniae ed i virus respiratori, nonché altri test come indicato in pazienti con specifici fattori di rischio. Una bassa concentrazione sierica di procalcitonina (inferiore a 0,1 μg/l) può aiutare a sostenere la decisione di sospendere o interrompere gli antibiotici, come vedremo successivamente.
L'esame microscopico delle secrezioni polmonari può fornire informazioni immediate sui possibili organismi causali. I risultati sulla colorazione e sull'espettorato di Gram sono positivi in oltre l'80% dei casi di polmonite pneumococcica quando un campione é precoce e di buona qualità (più di 10 cellule infiammatorie per cellula epiteliale). La resa diminuisce con l'aumentare del tempo dopo l'inizio degli antibiotici e con la diminuzione della qualità del campione di espettorato. La nebulizzazione con soluzione salina ipertonica (il cosiddetto sputo indotto) può aumentare la probabilità di ottenere un campione valido.
L'esame microscopico delle secrezioni polmonari può fornire informazioni immediate sui possibili organismi causali. I risultati sulla colorazione e sull'espettorato di Gram sono positivi in oltre l'80% dei casi di polmonite pneumococcica quando un campione é precoce e di buona qualità (più di 10 cellule infiammatorie per cellula epiteliale). La resa diminuisce con l'aumentare del tempo dopo l'inizio degli antibiotici e con la diminuzione della qualità del campione di espettorato. La nebulizzazione con soluzione salina ipertonica (il cosiddetto sputo indotto) può aumentare la probabilità di ottenere un campione valido.
Le emocolture sono positive in circa il 20-25% dei pazienti ricoverati con polmonite pneumococcica, ma in un numero inferiore di casi di polmonite causata da H. influenzae o P. aeruginosa e solo raramente in casi causati da M. catarrhalis. Nella polmonite da S. aureus con disseminazione ematogena, le emocolture sono quasi sempre positive, ma sono positive solo nel 25% circa dei casi in cui l'inalazione o l'aspirazione è responsabile della polmonite comunitaria.
Le nuove tecniche diagnostiche sono diventate importanti per stabilire la causa della polmonite comunitaria. L’ELISA dei campioni di urina rileva i polisaccaridi della parete cellulare pneumococcica nel 77-88% dei pazienti con polmonite pneumococcica batteriemica e nel 64% con polmonite non-batteriemica. L'ELISA per l'antigene urinario della legionella è positivo in circa il 74% dei pazienti con polmonite causata da Legionella pneumophila sierotipo 1, mentre per rilevare altre specie di Legionella é necessario eseguire la coltura dell'espettorato con l'uso di terreni selettivi.
La PCR è una tecnica straordinariamente sensibile e specifica per identificare i patogeni respiratori, in particolare i virus. Le analisi PCR disponibili in commercio sono in grado di rilevare i più importanti virus respiratori così come M. pneumoniae e C. pneumoniae. Per l'influenza, la PCR è molto più sensibile rispetto ai test antigene rapido ed è diventata lo standard per la diagnosi. Sulla base della PCR, un virus respiratorio è identificato nel 20-40% degli adulti ospedalizzati per la polmonite comunitaria. Tuttavia, l'interpretazione di un test positivo può essere difficile, dal momento che i virus respiratori possono causare direttamente polmonite o predisporre il paziente a polmonite batterica. Pertanto, i risultati positivi sulla PCR non escludono la possibilità che sia presente una polmonite batterica. Quasi il 20% dei pazienti con CAP che hanno dimostrato una polmonite batterica sono coinfettati con un virus.
Anche il rilevamento della PCR di batteri in campioni respiratori è problematico. Nella maggior parte dei casi, i batteri che causano la polmonite raggiungono i polmoni dopo aver colonizzato le vie aeree superiori, quindi un risultato positivo della PCR può riflettere la colonizzazione o l'infezione. In uno studio africano, la PCR quantitativa di tamponi nasofaringei ottenuta da pazienti con polmonite comunitaria, la maggior parte dei quali aveva l’AIDS, era positiva nell'82% dei pazienti con polmonite pneumococcica, con pochi risultati falsi positivi. Resta da determinare la generalizzabilità di questo metodo a pazienti senza AIDS nei paesi sviluppati.
SCORING SYSTEM:
I sistemi di punteggio possono prevedere la gravità della malattia e aiutare a determinare se un paziente con polmonite comunitaria richiede il ricovero in ospedale o l'ammissione in ICU. Gli strumenti validati includono l'indice di gravità della polmonite (il PSI), il punteggio CURB-65 (una misura di confusione, azoto ureico nel sangue, frequenza respiratoria e pressione arteriosa in un paziente di età superiore a 65 anni) e le linee guida dell'American Thoracic Society (ATS). La decisione di ospedalizzare un paziente dipende in ultima analisi dal giudizio del medico, ma tutti i fattori che sono contenuti in questi sistemi di punteggio dovrebbero essere considerati per una presa di decisione coerente fra le evidenze cliniche e la situazione concreta. Poiché il PSI è così dipendente dall'età, un punteggio elevato in un giovane adulto dovrebbe essere considerato con allarme.
Il punteggio SMART-COP (che valuta la pressione sistolica, gli infiltrati multilobare, l'albumina, la frequenza respiratoria, la tachicardia, la confusione, l'ossigeno e il pH), progettato per prevedere quali pazienti richiedono l'ammissione all'ICU, è stato originariamente segnalato come avere una sensibilità del 92%, rispetto al 74% per il PSI e al 39% per il CURB-65. Si é recentemente confermato che il PSI è un indice più sensibile dello SMART-COP e molto più sensibile di CURB-65 per determinare quali pazienti avranno bisogno dell'ammissione all'ICU.
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA EMPIRICA:
Le linee guida per la terapia antimicrobica empirica per la polmonite comunitaria hanno contribuito a una maggiore uniformità del trattamento e il loro uso in pazienti ospedalizzati è stato associato a risultati migliori. Una volta effettuata la diagnosi di polmonite comunitaria, la terapia antimicrobica deve essere iniziata il più presto possibile e nel sito in cui viene effettuata la diagnosi.
I pazienti ambulatoriali con polmonite comunitaria sono generalmente trattati empiricamente; di solito non si cerca una causa di infezione a causa del costo sostanziale dei test diagnostici. Per pazienti non affetti da patologie coesistenti o uso recente di agenti antimicrobici, le linee guida raccomandano la somministrazione di un macrolide (a condizione che meno del 25% dei pneumococchi nella comunità abbia una resistenza macrolidica di alto livello) o doxiciclina. Per pazienti ambulatoriali con malattie coesistenti o uso recente di agenti antimicrobici, le linee guida raccomandano l'uso di levofloxacina o moxifloxacina da sole o un beta-lattamico (ad es. Amoxicillina-clavulanato) più un macrolide. Al contrario, le linee guida del Regno Unito e della Svezia raccomandano l'amoxicillina o la penicillina come terapia empirica per la polmonite comunitaria in pazienti ambulatoriali. Diversi fattori favoriscono l'uso di un betalattame come terapia empirica per la polmonite comunitaria in pazienti ambulatoriali. Innanzitutto, la maggior parte dei medici non conosce il livello di resistenza pneumococcica nelle proprie comunità e S. pneumoniae è più suscettibile alle penicilline rispetto ai macrolidi o alla doxiciclina. In secondo luogo, anche se la prevalenza di S. pneumoniae come causa di polmonite comunitaria è diminuita, sembra inappropriato trattare un paziente con macrolide o doxiciclina a cui il 15-30% dei ceppi di S. pneumoniae sono resistenti. In alcune parti del mondo, i tassi di resistenza pneumococcica ai macrolidi sono molto più alti. Terzo, se un paziente non ha una pronta risposta ad un beta-lattamico, un macrolide o doxiciclina può essere sostituito per trattare una possibile infezione batterica atipica, come quella causata da M. pneumoniae. Negli Stati Uniti, poiché un terzo degli isolati di H. influenzae e una maggioranza di isolati di M. catarrhalis producono beta-lattamasi, amoxicillina-clavulanato può essere preferibile all'amoxicillina o alla penicillina, specialmente nei pazienti con malattia polmonare di base.
Per i pazienti con polmonite comunitaria che richiedono il ricovero in ospedale e nei quali non è immediatamente evidente alcuna causa di infezione, le linee guida raccomandano una terapia empirica con un beta-lattamico più un macrolide o un chinolone da solo. Questi regimi sono stati ampiamente studiati e generalmente producono una cura in circa il 90% dei pazienti con polmonite comunitaria di gravità lieve o moderata.
Per i pazienti che richiedono l'ammissione in ICU, le linee guida raccomandano un minimo di un beta-lattamico più un macrolide o un chinolonico. Tre scenari meritano una menzione speciale. Innanzitutto, quando l'influenza è attiva nella comunità, i pazienti con polmonite comunitaria devono essere trattati con oseltamivir anche se sono trascorse più di 48 ore dall'insorgenza dei sintomi. Se la probabilità di infezione da influenza è elevata, il trattamento deve essere continuato anche se il test di rilevazione dell'antigene rapido relativamente insensibile è negativo; un risultato negativo sulla PCR per il virus dell'influenza probabilmente consente l'interruzione della terapia anti-influenzale. A causa del tasso elevato di superinfezione batterica, ceftriaxone e vancomicina o linezolid (per S. aureus meticillino-resistente [MRSA]) devono essere somministrati a meno che un campione respiratorio di buona qualità non mostri batteri sulla colorazione di Gram e non ci siano altre prove di infezione batterica. Le sospensioni e le precauzioni di contatto devono essere utilizzate quando si sospetta l'influenza. Secondo, nei pazienti ad alto rischio di polmonite da S. aureus (ad esempio, quelli che assumono glucocorticoidi o quelli con influenza), la vancomicina o il linezolid dovrebbero essere aggiunti per trattare l'MRSA. Ceftaroline, che è attiva contro S. aureus, incluso MRSA, nonché S. pneumoniae e H. influenzae, possono infine sostituire ceftriaxone più la vancomicina o il linezolid come regime anti-MRSA, sebbene non sia stato ancora approvato on-label per il trattamento della polmonite da MRSA. Terzo, quando lo P. aeruginosa è considerabile come agente eziologico, come nei pazienti con malattia polmonare strutturale quale la BPCO o le bronchiectasie (specialmente se stanno ricevendo un trattamento con glucocorticoidi o altri farmaci immunosoppressivi), deve essere somministrato un beta-lattamico o un carbapenemico antipseudomonale. Le linee guida raccomandano l'uso di due farmaci perché è difficile prevedere il pattern di suscettibilità delle specie di pseudomonas. La terapia iniziale può essere empirica, ma gli antibiotici dovrebbero essere adattati all'organismo causale, il che sottolinea il chiaro vantaggio di stabilire la causa dell'infezione.
VARIANTI DI TERAPIA EMPIRICA
Le linee guida sono state scritte nel tentativo di sviluppare una serie uniforme di raccomandazioni che forniscano una terapia antimicrobica appropriata per la maggior parte dei pazienti con polmonite comunitaria. Sebbene gli organismi causali individuali non possano essere determinati con certezza sulla base dei risultati alla presentazione, la letteratura medica supporta il concetto che la costellazione dei risultati clinici può guidare la diagnosi e la selezione della terapia. Un paziente la cui costellazione di reperti include un'insorgenza acuta di brividi e febbre, tosse con produzione di espettorato, dolore toracico pleurico, conta dei globuli bianca elevata o soppressa, un consolidamento segmentario o lobare denso o un livello sierico di procalcitonina più di 0,25 μg/l è probabile che abbia una polmonite batterica tipica, come la polmonite da pneumococco. Tali pazienti devono essere ospedalizzati (se indicati sulla base del PSI) e trattati con un beta-lattamico (ad es. Ceftriaxone o ampicillin-sulbactam) più un macrolide o un chinolone (levofloxacina o moxifloxacina). Se i fattori di rischio destano preoccupazione per l'infezione da P. aeruginosa, usiamo un beta-lattamico antipseudomonale (ad es. Cefepime o piperacillina-tazobactam). In contrasto con le linee guida (che raccomandano l'uso di due agenti anti-depressivi), in genere si può somministrare un secondo agente anti-pseudomonas solo a pazienti gravemente malati. Nei pazienti che hanno una versione più lieve di questa sindrome e che non richiedono il ricovero in ospedale, può essere somministrata amoxicillina-clavulanato al posto di un beta-lattamico per via parenterale. Un chinolone deve essere usato con giudizio e solo in pazienti ambulatoriali che hanno malattie coesistenti o che hanno recentemente assunto antibiotici da un'altra classe.
Pazienti con polmonite comunitaria che non hanno nessuno dei fattori che favoriscono l'infezione batterica e che hanno conosciuto esposizione a contatti malati, sintomi delle vie respiratorie superiori al momento della presentazione, infiltrati polmonari irregolari, conta dei globuli bianchi normale o minimamente elevata ed un livello di procalcitonina di 0,1 μg/l o meno è improbabile che abbiano una polmonite batterica. Potrebbe essere meglio trattare i loro sintomi e osservarli. Se sono stati avviati su agenti antibatterici per polmonite batterica tipica, questi farmaci potrebbero essere sospesi, specialmente se le colture sono negative. Se l'influenza è attiva nella comunità e la sindrome è coerente (ad es. insorgenza improvvisa, febbre, tosse e mialgia), l'oseltamivir deve essere somministrato a meno che il risultato sulla PCR sia negativo per l'influenza. La documentazione di un virus respiratorio non influente mediante PCR in tali pazienti supporta la scelta dell'osservazione da sola senza antibiotici. L'infezione da M. pneumoniae è più probabile nei giovani adulti con febbre bassa e tosse non produttiva per 5 o più giorni senza deterioramento acuto, specialmente se la malattia si sviluppa in un gruppo familiare. Il trattamento per l'infezione da M. pneumoniae con un macrolide sembra appropriato, in particolare se il test per i virus è negativo.
Quando i pazienti sono ricoverati in ospedale per la polmonite comunitaria e nessun organismo causale è identificato, la maggior parte dei medici presume che sia responsabile una infezione batterica e trattano con cicli completi di terapia antibatterica ad ampio spettro. Alcuni studi suggeriscono che l'uso di biomarker può distinguere batteri da polmonite non batterica. In una meta-analisi di 14 studi randomizzati, la guida alla procalcitonina per uso di antibiotici era associata a una riduzione dell'uso di antibiotici senza un aumento della mortalità o dell'insuccesso terapeutico. A causa della sostanziale sovrapposizione dei livelli di procalcitonina tra i singoli pazienti, tale test dovrebbe essere solo uno dei numerosi fattori considerati nella decisione di sospendere gli antibiotici.
DURATA DELLA TERAPIA:
All'inizio dell'era degli antibiotici, la polmonite veniva trattata per circa 5 giorni; alcuni studi hanno anche dimostrato che una singola dose di penicillina G procaina era curativa. La durata standard del trattamento successivamente si è evoluta da 5 a 7 giorni. Una meta-analisi di studi che confrontavano le durate del trattamento di 7 giorni o meno con una durata di 8 giorni o più non ha mostrato differenze nei risultati e studi prospettici hanno dimostrato che 5 giorni di terapia sono efficaci come 10 giorni e 3 giorni sono efficaci quanto 8. Ciononostante, i professionisti hanno gradualmente aumentato la durata del trattamento della polmonite comunitaria a 10-14 giorni. Un approccio responsabile per bilanciare la gestione antibiotica con la preoccupazione di una terapia antibiotica insufficiente sarebbe quello di limitare il trattamento a 5-7 giorni, soprattutto nei pazienti esterni, o nei pazienti ricoverati che hanno una pronta risposta alla terapia.
La polmonite causata da S. aureus o bacilli gram-negativi tende ad essere distruttiva, e la preoccupazione che piccoli ascessi possano essere presenti ha portato i medici a usare una terapia più prolungata, a seconda della presenza o dell'assenza di malattie coesistenti e della risposta alla terapia. La polmonite ematogena di S. aureus richiede il trattamento per almeno 4 settimane, ma la polmonite segmentale o lobare causata da questo organismo può essere trattata per 2 settimane. La polmonite cavitante e gli ascessi polmonari sono di solito trattati per diverse settimane; alcuni esperti continuano il trattamento fino a quando le cavità non si sono risolte. La mancanza di una risposta a un trattamento apparentemente appropriato in un paziente con polmonite comunitaria dovrebbe portare a una rivalutazione completa, piuttosto che semplicemente alla selezione di antibiotici alternativi.
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