Implementazione linee guida nella sepsi (Capitolo 6.1.0-4)

Le linee guida nella pratica clinica sono strumenti utili per migliorare la qualità delle cure e dei risultati, riducendo le variazioni inappropriate della pratica, promuovendo un uso efficiente delle risorse, informando e responsabilizzando i pazienti ed infine informando le politiche pubbliche. Tuttavia, le difficoltà sorgono quando le linee guida sono scarsamente introdotte nella pratica quotidiana di routine e, di conseguenza, molti pazienti non ricevono le cure previste o ricevono cure dannose o non necessarie. Alcune linee guida sono state formulate per il trattamento della sepsi nei bambini e negli adulti, sottolineando il riconoscimento precoce ed il trattamento aggressivo del paziente con sepsi al fine di migliorarne i risultati. Tuttavia, il contesto in cui deve essere utilizzata una linea guida è importante e in larga misura determina se verrà implementato con successo. Pertanto, nel tentativo di rendere le linee guida sulla sepsi pertinenti sia in ambienti ricchi di risorse che ricche di risorse, il livello delle risorse in varie impostazioni è stato preso in considerazione e sono state formulate linee guida per soddisfare sia le regioni ricche di risorse che quelle povere del mondo. Infine, uno sforzo enorme è stato profuso uno nella revisione delle linee guida della Surviving Sepsis Campaign per includere nuove prove cliniche dalla sua precedente iterazione nel 2008. Sebbene questi sforzi siano stati importanti, l'adesione attuale a queste linee guida ha incontrato risultati contrastanti sia nelle regioni povere che in quelle ricche. Pertanto, mentre le risorse investite per implementare le linee guida sono importanti, altri fattori oltre le risorse possono anche essere attivate contro l'adozione di successo. 

VANTAGGI DEL RISPETTO DELLE LINEE GUIDA:

Non c'è dubbio che l'aderenza con le linee guida sia associata a risultati migliori. In effetti, l'adesione alle linee guida dell'Accademia americana di Critical Care Medicine (ACCM) per i bambini ha portato a una riduzione del 30% della mortalità quando le linee guida per la rianimazione iniziale sono state seguite da medici negli ospedali della comunità. Inoltre, una diminuzione del 27% della mortalità è stata osservata nei bambini gestiti secondo le linee guida dell'ACCM, inclusa la terapia di saturazione dell'ossigeno venoso centrale (ScvO2), in una unità di terapia intensiva. L'aderenza alle linee guida sulla sepsi in un reparto di emergenza pediatrica ha comportato una diminuzione della necessità di ventilazione meccanica e agenti vasoattivi e una diminuzione della mortalità dal 4 al 2.5%. L'aderenza alla linea guida nei bambini con sepsi ha comportato una riduzione del 57% della durata della degenza ospedaliera in unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) a Boston, mentre l'aumento della compliance alle linee guida sulla sepsi ha determinato una diminuzione della mortalità dall'8.4% al 3.5%. In tutti questi casi, anche se i risultati sono migliorati con la conformità, l'aderenza ad alcuni elementi della linea guida non era ottimale e in molti casi l'intero pacchetto è stato fornito a pochi pazienti. Risultati simili sono stati osservati negli adulti nella Surviving Sepsis Campaign, in cui vi è stata una significativa diminuzione della mortalità con adesione ai bundles di rianimazione e gestione. La mortalità ospedaliera è diminuita dal 37% al 30.8% in 2 anni (p = 0.001), offrendo ottimismo per un ulteriore miglioramento dei risultati. Inoltre, sebbene i risultati siano migliorati con l'aumentare delle risorse, l'aderenza non ha differito in modo marcato nel suggerire che le risorse, sebbene importanti, non sono l'unica determinante della conformità.

SCARSA ADERENZA: LE RAGIONI

I principali contributi alla scarsa aderenza alle linee guida sono molteplici e includono il mancato riconoscimento della sepsi, la mancanza di familiarità o la mancanza di consapevolezza della linea guida sulla sepsi, la mancanza di accordo con la linea guida specifica, o la mancanza di accordo con le linee guida in generale, così come la mancanza di di motivazione Inoltre ci sono molti ostacoli esterni all'attuazione della linea guida. Ad esempio, le caratteristiche delle linee guida possono renderle poco pratiche da implementare - in alcuni casi sono troppo dettagliate e cercano di affrontare tutte le eventualità, mentre in altre possono suggerire risorse, come test di laboratorio, metodi di monitoraggio e opzioni di trattamento, che non sono disponibili localmente. Fattori ambientali, come mancanza di tempo, mancanza di risorse, mancanza di rimborso e vincoli organizzativi, possono anche precludere l'adozione di linee guida. Ad esempio, in aree in cui vi sono scarsità di personale critico, non è ragionevole imporre ulteriori oneri, come il monitoraggio e la documentazione frequenti, che rappresentano lo standard di cura in aree con risorse sostanzialmente maggiori. In molte aree del mondo, i conteggi dei globuli bianchi per determinare i criteri della sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS), le capacità di laboratorio per l'emocoltura e la pulsossimetria o l'ossigeno supplementare non sono prontamente disponibili.

Una scarsa adozione delle linee guida potrebbe anche essere dovuta al fatto che gli incentivi potrebbero non essere allineati al comportamento. Ci sono anche preoccupazioni che portano allo scetticismo sul fatto che le linee guida possano essere soggette a pregiudizi (usate come strumento finanziario e di marketing). I dubbi sulle prove su cui si basa una linea guida derivano dallo scetticismo sulla composizione dei gruppi di esperti che plasmano questi giudizi. Sebbene gli utenti delle linee guida possano talvolta adeguarsi a questi pregiudizi, in alcuni casi i valori e gli obiettivi e i conflitti non sono espliciti per consentire eventuali aggiustamenti. Inoltre, alcuni hanno sostenuto che ci sono troppe linee guida sulla sepsi e alcune non sono aggiornate e presentano informazioni contrastanti. Una delle maggiori preoccupazioni negli Stati Uniti è il fatto che queste linee guida possono essere trasformate in misure di performance per criticare la qualità dell'assistenza medica e persino dettare l'accreditamento ospedaliero. Un'altra area che ha ostacolato l'adozione e la sostenibilità è l'incapacità di misurare i risultati significativi e di condividere ampiamente le informazioni con i membri del team.

Al fine di aggirare alcune delle barriere sopra delineate, come primo passo, il processo di scrittura delle linee guida dovrebbe essere rigoroso e trasparente. È importante che i clinici e i responsabili politici siano coinvolti nelle prime fasi della discussione sia per elaborare una linea guida de novo sia per adattare una linea guida esistente, come la società WFPICCS o le linee guida della Surviving Sepsis Campaign. Questo è importante perché la mancata invocazione di un'ampia rappresentanza appropriata al tavolo probabilmente porterà a frustrazione, sospetto e, in definitiva, all'insuccesso.

Lo strumento AGREE è un esempio di uno strumento che fornisce una tabella di marcia per creare o valutare una linea guida (http://www.agreetrust.org). La stretta osservanza degli elementi inclusi in tale roadmap consentirà di condurre tutte le fasi senza perdere nessuna fase importante, assicurerà la partecipazione dei membri del team appropriati e assicurerà la trasparenza e la revisione della letteratura. Consentirà inoltre la valutazione delle risorse necessarie e delle misure di risultato nonché le opportunità di revisione della linea guida. Lo strumento AGREE comprende 6 domini che riguardano tutti gli aspetti dell'implementazione. Ciascuno di questi domini controlla una serie di elementi che guidano ogni fase dello sviluppo delle linee guida e dei fattori di indirizzo che potrebbero precludere l'adozione. AGREE non è l'unico strumento che serve per aiutare nello sviluppo delle linee guida, ma è convalidato, facile da usare, ampiamente accettato e viene fornito con un manuale di formazione facilmente accessibile.

Le barriere per una corretta implementazione della linea guida sono riassunte in Figura. Una scarsa aderenza può essere dovuta a difetti intrinseci nel processo utilizzato nella preparazione delle linee guida come descritto sopra, ma altrettanto importanti sono le strategie utilizzate nell'implementazione. Inoltre, se gli indicatori di controllo della qualità per la valutazione e il monitoraggio non sono appropriati e concordati, il monitoraggio sarà casuale e inadeguato e fornirà informazioni prive di significato. Questo pone un problema in quanto se le misure di outcome non sono monitorate con diligenza, è molto difficile determinare l'efficacia della linea guida e agire per rivedere la linea guida e il protocollo o affrontare le carenze nell'attuazione della linea guida. I cicli di feedback mediante cicli rapidi PDSA (Plan, Do, Study, Act) sono importanti per migliorare continuamente la linea guida stessa e per affrontare i problemi relativi a processi culturali, di risorse e di cura. Inoltre, con l'avvento della nuova tecnologia, il framework utilizzato dovrebbe includere i processi per incorporare queste nuove sfaccettature per migliorare i processi di cura.

OSTACOLI E SOLUZIONI NELL’IMPLEMENTAZIONE:

In molte parti del mondo in via di sviluppo, l'adesione scarsa delle linee guida è dovuta alla mancanza di risorse tali che coloro che sono responsabili dell'attuazione della linea guida non sono in grado di farlo. Gli ostacoli nell'attuazione della linea guida sepsis sono unici per l'ambiente locale e quindi una scansione ambientale è importante per evidenziare le carenze che devono essere affrontate. In alcune aree, le carenze sono evidenti e riguardano soprattutto la mancanza di personale e di forniture. Ad esempio, in molte aree del mondo mancano o sono sporadicamente disponibili risorse umane e attrezzature e forniture, come antimicrobici, fluidi e ossigeno. Di conseguenza, è necessario fornire personale, attrezzature e forniture essenziali per un'efficace implementazione. Deficienze come queste dovrebbero essere portate all'attenzione dei medici in posizioni di autorità e responsabili delle politiche in modo che possano essere affrontate. Esistono limiti alle risorse che possono essere investite e ciò evidenzia anche l'importanza delle linee guida di crafting che sono realistiche per il contesto locale. Ad esempio, le aspettative relative al monitoraggio di laboratorio per la diagnosi e la risposta alla terapia dipendono dal contesto; in molte aree del mondo, le conte ematiche sono raramente disponibili e il monitoraggio può riguardare solo i segni vitali e la pulsossimetria.

Superare alcune delle principali sfide richiede anche creatività, specialmente quando le risorse sono limitate. Ad esempio, la mancanza di tempo e di personale è una barriera importante che può essere in qualche modo aggirata creando procedure operative standard. Lo screening della sepsi, ad esempio, dovrebbe essere incorporato nel processo di triage nei dipartimenti di emergenza piuttosto che essere fatto separatamente. 

Nella misura del possibile, lo screening e il trattamento della sepsi deve essere un lavoro standard e quindi anche congruente con i punteggi e i sistemi di allarme precoce. Inoltre, la creazione di carrelli sepsi e di fogli di flusso standard può anche aiutare a standardizzare ed evitare la duplicazione del lavoro. I kit preconfezionati costituiti da cannule per via endovenosa e set di somministrazione di liquidi nonché farmaci e liquidi essenziali facilmente accessibili possono anche incoraggiare una maggiore compliance. Anche la formazione e le attrezzature specializzate sono un problema, ma in ambienti con risorse limitate è possibile che sia necessario un monitoraggio meno invasivo, l'uso di inotropi periferici e l'addestramento procedurale.

La mancanza di istruzione, compreso il riconoscimento di segni e sintomi di sepsi, è un problema che può dare una scarsa conformità e deve essere affrontato. Con un po 'di allenamento, anche pazienti e famiglie, gli operatori sanitari del villaggio e i medici non medici, come gli assistenti anestetici e gli infermieri, possono essere istruiti a riconoscere e trattare la sepsi, come riportato in alcune esperienze in Malawi. La familiarità con la linea guida dovrebbe essere assicurata e assicurare che diverse versioni non siano in circolazione. I corsi che sono sanciti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, come la valutazione e il trattamento del triage di emergenza e la gestione integrata della malattia degli adolescenti e degli adulti, sono utili in aree povere di risorse e affrontano malattie gravi e sepsi.

Ciò che pone maggiore difficoltà è l'avversione attitudinale e culturale all'adozione e adesione delle linee guida. Per superare questa barriera, è necessario che i clinici e i responsabili politici si occupino di advocacy, leadership e supporto per affrontare tutti gli aspetti del processo e della struttura. Abbiamo scoperto che il coinvolgimento di un antropologo per aiutare a identificare le cause dell'avversione e facilitare il cambiamento può consentire guadagni positivi drammatici. I tentativi di costruire una comunità di pratica che enfatizzi valori e obiettivi condivisi e esperienze di apprendimento condivise possono anche essere un valido strumento di abilitazione. Una comunità di pratica può generare idee innovative per aggirare i limiti delle risorse, garantire l'impegno del personale e promuovere gli sforzi educativi. Una comunità di pratica può favorire la collaborazione tra specialità mediche, come il pronto soccorso e l'unità di terapia intensiva, attraverso pratiche operative standard. Un modello di squadra è associato ad un aumento della conformità con la linea guida dell'80% rispetto al 40% nel modello senza squadra. La comunità può anche promuovere un tempestivo rimando all'ICU e il coinvolgimento di gruppi di emergenza per sepsi e gruppi di risposta rapida nella cura dei pazienti con sepsi. Un programma di stewardship può consentire un solido programma di garanzia della qualità e la designazione di un ambasciatore e sistemi di feedback possono facilitare la sostenibilità. In definitiva, assicurare l'aderenza alle linee guida richiede uno sforzo gigantesco da parte di coloro che sono nella leadership in modo tale che la cultura dell'organizzazione cambi per abbracciare le linee guida come parte del lavoro standard. Inoltre, l'impegno deve essere in corso perché un calo della vigilanza potrebbe comportare la perdita di precedenti guadagni. Le ricompense per uno sforzo costante e ostinato possono migliorare l'aderenza alle linee guida sia in ambienti ricchi di risorse che in quelli poveri di risorse.

CONCLUSIONI:

Le linee guida sono utili per migliorare la qualità delle cure e dei risultati, riducendo le variazioni inappropriate nella pratica e promuovendo l'uso efficiente delle risorse. Tuttavia, i benefici sono ostacolati dalla scarsa adozione in ambienti ricchi di risorse e poveri di risorse. L'adozione e l'adesione alle linee guida è ostacolata da molti fattori, tra cui la natura stessa del processo utilizzato nella preparazione delle linee guida, così come lo scetticismo dei medici, l'avversione culturale alle linee guida e i limiti delle risorse che precludono l'implementazione.

Per aggirare questi problemi si suggerisce di utilizzare un processo inclusivo uniforme e trasparente per elaborare le linee guida. Lo strumento AGREE è un esempio di un sistema per assicurare che lo sviluppo delle linee guida sia rigoroso. La stretta osservanza dei suoi elementi consentirà di condurre tutte le fasi del processo di guida, coinvolgerà i membri del team appropriati e assicurerà la trasparenza e la revisione della letteratura. Tali strumenti includono anche sistemi per consentire la valutazione delle risorse necessarie e delle misure di esito nonché opportunità di revisione delle linee guida. Le linee guida dovrebbero anche essere elaborate con una conoscenza del contesto in cui sarebbero impiegate. Una scansione ambientale per identificare i possibili ostacoli all'implementazione in qualsiasi contesto è importante. Le barriere più comuni sono la mancanza di personale e risorse per eseguire i passaggi necessari per l'adesione delle linee guida. Questi ostacoli dovrebbero essere affrontati nelle fasi iniziali della fase di attuazione affinché l'adozione delle linee guida abbia successo. 

Un'attenzione rigorosa dovrebbe essere prestata alle misure di esito per determinare l'aderenza alle linee guida e l'importanza per la cura del paziente. Molte delle barriere all'adesione delle linee guida possono essere superate mediante una stretta aderenza alla cultura dell'ambiente in cui verranno adottate le linee guida. Sviluppare una comunità di pratica in cui tutti i medici sono coinvolti nello sviluppo e nella promozione delle linee guida possono garantire il loro successo. Garantire che una linea guida sia adottata con successo richiede un enorme investimento di risorse e sforzi. Tuttavia, i risultati favorevoli associati all'aderenza della linea guida superano di gran lunga lo sforzo necessario per un'implementazione di successo.

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