Nel capitolo 12.5.1 abbiamo già accennato all’ECMO, ai suoi principi teorici e pratici; in questo capitolo accenneremo brevemente alle metodiche per il posizionamento e la messa in opera delle cannule dell’ECMO. Il termine cannula si riferisce ai cateteri che entrano direttamente nei vasi per eseguire un ECMO e prende questo nome per differenziarsi dagli altri cateteri. Le resistenze del sangue in un tubo sono direttamente proporzionali alla lunghezza del tubo stesso ed inversamente proporzionali al raggio alla quarta potenza. Pertanto il diametro interno di una cannula é il fattore principale per controllare le resistenze di una cannula. Le resistenze aumentano comunque anche all’aumentare del flusso, per cui le caratteristiche di ogni cannula devono essere conosciute prima di posizionarle.
CANNULAZIONE:
Le cannule possono essere posizionate tramite 1) posizionamento chirurgico, 2) tramite puntura percutanea (metodo Seldinger), 3) combinazione dei due sistemi e 4) cannulazione diretta dell’atro destro e dell’aorta durante toracotomia. In caso di ECMO-VV oggigiorno diviene sempre più frequente l’uso di una cannulazione femorale a singola canna, anche se appare necessario l’uso di un controllo ecocardiografico TE (come avremo poi modo di vedere). Come abbiamo già accennato nel capitolo precedente dedicato ai principi dell'ECMO (si veda il Capitolo 12.5.1) poco prima della cannulazione é necessario somministrare un bolus di Liquemina IV (50-100 UI/Kg) con lo scopo di ridurre il rischio di clotting durante il posizionamento stesso delle cannule; questa procedura viene eseguita anche in pazienti con sanguinamento attivo.
1) POSA CHIRURGICA:
La cannulazione viene generalmente eseguita in ICU con preparazione sterile e team di sala operatoria; sedazione profonda e/o anestesia con curarizzazione per evitare movimenti del paziente con rischio di embolia gassosa. Si esegue un’anestesia locale dopo aver disinfettato accuratamente la cute. Si esegue la dissezione dei piani anatomici fino ad isolare direttamente il vaso, che va maneggiato con cura per evitare spasmi muscolari (eventualmente riducibili mediante somministrazione di Lidocaina/Papaverina locale); si somministra Liquemina come indicato.
Il vaso distale viene legato e prossimalmente viene campato; si procede all’apertura del vaso con posizionamento della cannula che eventualmente viene suturata nella parte prossimale del vaso; altrimenti si procede alla legatura del vaso attorno alla cannula, così da facilitare la rimozione della cannula successivamente.
2) POSA SELDINGER:
La metodologia di Seldinger prevede la posa della cannula in ICU tramite preparazione sterile; il team di sala operatoria non é necessario, ma potrebbe essere necessario eseguire un’incisione in urgenza del paziente per complicazioni legate alla procedura della posa del catetere. I dettagli della tecnica sono gli stessi per la posa di un catetere di dialisi. La tecnica più sicura é quella di posizionare prima un catetere più piccolo per controllare il corretto posizionamento, eventualmente anche tramite gasometria. Se la posizione é corretta si procede al posizionamento di dilatatori progressivi tramite il filo guida, fino ad utilizzare il dilatatori più grande come otturatore della cannula stessa. Ad oggi sono necessarie due persone per poter eseguire la manovra in maniera sufficientemente adeguata: una si occupa del dilatatori con le guide, mentre l’altra si occupa di comprimere il vaso durante il cambio delle guide per evitare il sanguinamento.
Uno degli elementi centrali e chiave nel passaggio fra i differenti dilatatori é quello di controllare la guida dopo ogni dilatazione, perché se la guida si piega o si inginocchia deve essere rimossa e cambiata con una nuova guida. Anche in questo caso, l’uso dell’ultrasonografia può ridurre le complicanze meccanica nel posizionamento della cannula.
3) POSA SEMI-CHIRURGICA:
La metodologia viene eseguita in ICU in un paziente anestetizzato durante procedura asettica; il vaso viene esposto tramite dissezione chirurgica di tutte le fasce fino ad arrivare al vaso stesso, ma a questo punto si procede con una punzione tramite un piccolo ago IV (20 G) che viene confermato tramite ritorno di flusso sanguigno; dopo conferma del posizionamento si somministra il bolus di Liquemina. Sul catetere si eseguono le manovre progressive di dilatazione per il corretto posizionamento delle cannule; alla fine la ferita viene chiusa sulla cannula, che viene poi trattata come una classica cannula percutanea. I vantaggi di questa tecnica sono la velocità, l’accuratezza, la valutazione delle dimensioni del vaso e la flessibilità dell’approccio.
SINDROME DI ARLECCHINO:
La sindrome di Arlecchino é una complicazione che può manifestarsi durante un'ECMO VA, per la presenza di un flusso competitivo fra il flusso sanguigno del cuore nativo (flusso ortogrado) ed il flusso dell'ECMO (flusso retrogrado). La forza del flusso ortogrado é tale da limitare l'arrivo del flusso retrogrado fino alla testa, per cui si generano due circuiti di perfusione differenti: nella parte inferiore del corpo si ha la perfusione da parte dell'ECMO con sangue ossigenato, per cui gli organi ed il colorito cutaneo appaiono normali. Nella parte superiore del corpo il flusso sanguigno proveniente dal cuore limita l'arrivo del flusso retrogrado, con la presenza di cianosi nell'emicorpo superiore e segni di ipossia tissutale, soprattutto a livello cerebrale e cardiaco. Appare più frequente quando il paziente presenta anche un'ipossiemia severa (edema polmonare, ARDS, ecc...) con ripresa della funzionalità cardiaca più rapida della ripresa della funzionalità polmonare, dato che il sangue che passa dai polmoni non viene ossigenato né dall'ECMO né dalla funzione polmonare residua.
Chiaramente il riscontro clinico di una sindrome di Arlecchino é diagnostica a livello visuale (blu l'emicorpo superiore, rosso l'emicorpo inferiore); nelle situazioni iniziali o più sfumate appare estremamente utile un riscontro gasometrico che paragoni l'entità della saturazione generata dall'ECMO (emicorpo inferiore) alla saturazione sistemica (emicorpo superiore). Pertanto é fondamentale mettere in sede e prelevare il sangue dall'arteria radiale destra, che ben rappresenta il circolo superiore. Una buona saturazione a questo livello riduce enormemente il rischio di una sindrome di Arlecchino; di contro, in caso di ipossia a livello dell'arteria radiale destra, appare fondamentale controllare la saturazione dell'ECMO per comprendere se si stanno generando due circoli differenti (generalmente si hanno differenze di saturazione superiori al 10-15%).
La terapia in questi casi é quella di svezzare il paziente dall'ECMO-VA e cambiare configurazione su un ECMO-VV per poter supplire ancora al problema ossigenatorio, ripristinando la corretta perfusione su tutto il corpo. Chiaramente, nel caso in cui anche a livello cardiaco si manifestino problemi importanti, piuttosto che cambiare la configurazione appare utile aumentare la gittata cardiaca dell'ECMO, in modo da ridurre notevolmente la gittata cardiaca spontanea ed interrompere la sindrome di Arlecchino.
SINDROME DI ARLECCHINO:
La sindrome di Arlecchino é una complicazione che può manifestarsi durante un'ECMO VA, per la presenza di un flusso competitivo fra il flusso sanguigno del cuore nativo (flusso ortogrado) ed il flusso dell'ECMO (flusso retrogrado). La forza del flusso ortogrado é tale da limitare l'arrivo del flusso retrogrado fino alla testa, per cui si generano due circuiti di perfusione differenti: nella parte inferiore del corpo si ha la perfusione da parte dell'ECMO con sangue ossigenato, per cui gli organi ed il colorito cutaneo appaiono normali. Nella parte superiore del corpo il flusso sanguigno proveniente dal cuore limita l'arrivo del flusso retrogrado, con la presenza di cianosi nell'emicorpo superiore e segni di ipossia tissutale, soprattutto a livello cerebrale e cardiaco. Appare più frequente quando il paziente presenta anche un'ipossiemia severa (edema polmonare, ARDS, ecc...) con ripresa della funzionalità cardiaca più rapida della ripresa della funzionalità polmonare, dato che il sangue che passa dai polmoni non viene ossigenato né dall'ECMO né dalla funzione polmonare residua.
Chiaramente il riscontro clinico di una sindrome di Arlecchino é diagnostica a livello visuale (blu l'emicorpo superiore, rosso l'emicorpo inferiore); nelle situazioni iniziali o più sfumate appare estremamente utile un riscontro gasometrico che paragoni l'entità della saturazione generata dall'ECMO (emicorpo inferiore) alla saturazione sistemica (emicorpo superiore). Pertanto é fondamentale mettere in sede e prelevare il sangue dall'arteria radiale destra, che ben rappresenta il circolo superiore. Una buona saturazione a questo livello riduce enormemente il rischio di una sindrome di Arlecchino; di contro, in caso di ipossia a livello dell'arteria radiale destra, appare fondamentale controllare la saturazione dell'ECMO per comprendere se si stanno generando due circoli differenti (generalmente si hanno differenze di saturazione superiori al 10-15%).
La terapia in questi casi é quella di svezzare il paziente dall'ECMO-VA e cambiare configurazione su un ECMO-VV per poter supplire ancora al problema ossigenatorio, ripristinando la corretta perfusione su tutto il corpo. Chiaramente, nel caso in cui anche a livello cardiaco si manifestino problemi importanti, piuttosto che cambiare la configurazione appare utile aumentare la gittata cardiaca dell'ECMO, in modo da ridurre notevolmente la gittata cardiaca spontanea ed interrompere la sindrome di Arlecchino.
REFERENCES:
1. Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, Thiagarajan RR, Registry E. Extracorporeal life support organization registry report 2012. ASAIO J 2013;59(3):202–210.
2. Cardarelli MG, Young AJ, Griffith B. Use of extracorporeal membrane oxygenation for adults in cardiac arrest (E-CPR): a meta-analysis of observational studies. ASAIO J 2009;55(6):581–586.
3. Haneya A, Philipp A, Diez C, Schopka S, Bein T, Zimmermann M, Lubnow M, Luchner A, Agha A, Hilker M, Hirt S, Schmid C, Muller T. A 5-year experience with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support in non-postcardiotomy patients with cardiac arrest. Resuscitation 2012;83(11):1331–1337.
4. Masson R, Colas V, Parienti JJ, Lehoux P, Massetti M, Charbonneau P, Saulnier F, Daubin C. A comparison of survival with and without extracorporeal life support treatment for severe poisoning due to drug intoxication. Resuscitation 2012;83(11):1413–1417.
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