Continuiamo il nostro excursus sulla patologia spinale accennando brevemente sulla valutazione terziaria del danno spinale, quando il paziente arriva in ICU. La valutazione terziaria del trauma è definita dalla American College of Surgeons come una valutazione del paziente che identifichi e cataloghi tutte le lesioni degli infortuni dopo la rianimazione iniziale e l’intervento operatorio. Viene eseguita all’ingresso in ICU. L’indagine terziaria inizia con una rassegna completa della cartella clinica con enfasi sul meccanismo delle lesioni e dei fattori concomitanti pertinenti (come età, co-patologie, terapia farmacologica ecc…). Esso comprende anche la rivalutazione e la ripetizione delle indagini primarie e secondarie con una valutazione completa dalla testa ai piedi.
L'indagine terziaria delle lesioni al midollo spinale si completa con l'esame di tutti i dati di laboratorio ed una revisione di tutti gli studi radiografici con i colleghi della radiologia; eventuali nuovi reperti fisici vanno ulteriormente approfonditi mediante ulteriori studi per escludere lesioni non individuate all’ingresso in Pronto Soccorso. I tempi dell'indagine terziaria varia da istituto ad istituto, ma in genere si svolge entro 24 ore dall’ingresso in ICU e si ripete quando il paziente è sveglio, reattivo ed in grado di comunicare. Alcune lesioni cliniche al midollo spinale possono inizialmente perdersi a causa di una combinazione di fattori, ma l'incidenza di fratture extraspinali concomitanti con le lesioni midollari é abbastanza alto; uno studio del 2001 ha rilevato che il 28% dei pazienti mostrava fratture extraspinali e che il 37% di questi ha avuto più di un sito di frattura. La regione più comune per le fratture era il petto, seguita dagli arti inferiori, dagli arti superiori, dalla testa e del bacino.
CONDIZIONI E LESIONI ASSOCIATE:
Le lesioni del midollo spinale possono derivare da meccanismi ad alta o bassa energia; i meccanismi più comuni ad alta energia sono incidenti stradali a motore e cadute dall’alto, entrambi i quali possono provocare altre lesioni importanti che influenzano significativamente la mortalità e morbilità. La riabilitazione può essere gravemente limitata da una lesione concomitante (come un trauma cranico chiuso).
TRAUMA CRANICO
Nel paziente con lesione acuta del midollo spinale, soprattutto in caso di lesioni cervicali, si deve valutare e documentare al più presto qualsiasi evidenza di lesioni cerebrali traumatiche, sotto forma di perdita di coscienza e di amnesia post-traumatica; per la concomitanza di un trauma cranico si deve avviare la valutazione in ambito preospedaliero, se del caso, o il pronto soccorso. Oltre al GCS, l’identificazione precoce e la quantificazione dei deficit cognitivi possono giustificare la valutazione neuropsicologica e successivamente dettagliata, facilitando la pianificazione della successiva riabilitazione. I pazienti con lesioni spinali acute hanno un'alta incidenza di trauma cranico. Già uno studio nel 1988 aveva trovato che il 49% dei 82 pazienti con lesioni del midollo spinale presentava un trauma cranico di qualsiasi durata. Uno studio più recente su 468 pazienti con lesioni cervicali hanno mostrato che solo il 60% di quelli con lesioni spinali a C4, C5, C6, C7 aveva un GCS di 13 o più, mentre si é osservato un alto associazione fra fratture di C1-C2 ed un grave trauma facciale.
LESIONI DEGLI ARTI:
Appare inoltre indicato eseguire il prima possibile la stabilizzazione delle fratture extraspinali; le fratture extraspinali che si verificano in concomitanza con una lesione del midollo spinale generalmente non sono fratture patologiche in un osso indebolito; sono fratture in una persona sana. L'obiettivo dovrebbe quindi essere per i più alti standard di fissazione, anche se le fratture composte possono essere gestite in maniera non chirurgica, facendo molta attenzione a proteggere la pelle sana, evitando gessi circolari e stecche non rimovibili. Tale intervento deve essere eseguito il più presto possibile per agevolare la riabilitazione precoce ed in concomitanza con qualsiasi stabilizzazione della colonna vertebrale necessaria se il paziente è clinicamente stabile. Alcuni studi degli anni ’80, poi riconfermati da uno studio del 2005, hanno mostrato un tasso più basso di complicanze con il trattamento chirurgico precoce di femore e delle fratture esposte della tibia subite nello stesso incidente concomitante la lesione del midollo spinale. È particolarmente importante inoltre mantenere il range di movimento delle articolazioni interessate per fornire al paziente la maggiore indipendenza possibile.
TORACE E LESIONI ADDOMINALI:
Una TC toraco-addominale andrebbe eseguita in tutti i pazienti con lesioni del midollo spinale; é consigliabile inserire un sondino nasogastrico per la decompressione addominale. Una attenta valutazione toracica ed eventuali lesioni addominali devono essere cercate in tutti i pazienti con danno spinale: la frequenza di lesioni toraco-addominali associato è variabile in letteratura. I rapporti pubblicati hanno documentato che dal 2.6% al 4.2% delle vittime di trauma spinale cervicale chiuso con ha anche riportato lesioni intra-addominali, condizione che arriva ad un più alto tasso in caso di lesioni della colonna vertebrale toracolombare (attorno al 10%). I pazienti con fratture lombari e lesioni addominali mostrano anche una maggiore incidenza di lesioni toraciche, pelviche e traumi cranici.
Il solo esame obiettivo non è affidabile nei pazienti con lesione spinale acuta; pertanto, sono necessarie altre modalità diagnostiche: nei pazienti con trauma spinale cervicale ed ipotensione, si deve eseguire il prima possibile una ecografia addominale (eFAST) a cercare la presenza di emoperitoneo. Qualora il paziente risulti emodinamicamente stabile e la eFAST risulti negativa o dubbia, l’aggiunta di un esame TC-addominale con contrasto si é dimostrata in grado di ulteriormente stratificare i pazienti con sanguinamenti intra-addominali e/o retro-peritoneali (questi ultimi non sono mai identificabili dalla eFAST).
LESIONI ARTERIOSE:
Nei traumi con cinetica ad alta energia, si deve prendere sempre in considerazione la possibilità di una lesione aortica. Una ferita dell'aorta in associazione con fratture della colonna vertebrale può essere prodotta da un trauma ad alta energia. Uno studio del 1990 ha mostrato che i pazienti con una o più fratture di TH1 a TH8 hanno un aumento statisticamente significativo d’incidenza di rottura dell'aorta toracica, rottura aortica che va da una lacerazione intimale a una lacerazione a tutto spessore. Raramente, alcuni pseudoaneurismi possono presentare più tardi.
Inoltre deve essere seriamente documentato uno screening con TC o angio-RMN per lesioni cerebrovascolari in pazienti con lesioni del midollo spinale cervicale. È stato dimostrato che in caso di trauma spinale cervicale nell’1% dei pazienti si possono avere lesioni della carotide in caso di con trauma chiuso; il metodo diagnostico ottimale di screening di routine rimane controverso. I tipi di fratture della colonna vertebrale cervicale predittivi di lesioni vascolari cerebrali ed i fattori di rischio comunemente accettati per tali lesioni includono tutti i meccanismi traumatici con trasferimento di alta energia alla colonna vertebrale cervicale, comprese eventuali fratture C1-C3, sublussazione cervicali e fratture che coinvolgono i forami trasversali.
LESIONI PENETRANTI:
In presenza di lesioni penetranti al collo o al tronco (come con arma da taglio o arma da fuoco), si deve eseguire un accurato esame neurologico ed un adeguato imaging per le lesioni spinali; le lesioni penetranti possono causare molti danni locali dei tessuti molli senza danno osseo o instabilità. In una revisione prospettica multicentrica del 1995 si é notato che nei pazienti aggrediti da coltellate cervicali, il 63% dei pazienti mostravano inizialmente sindromi di Brown-Sequard incomplete, mentre 4 di 7 pazienti che inizialmente sembravano avere lesioni motorie complete avevano in seguito recuperato qualche funzione motoria. Il gruppo di Pavone hanno analizzato una serie di 450 coltellate del midollo spinale ricoverato in un unico centro sudafricano sopra ai 13 anni, di cui il 25% con midollo spinale danneggiato. Anche se quasi il 30% era al midollo cervicale (16% di lesioni complete), il midollo toracico è stato più comunemente colpito (24% totale).
I traumi spinali penetranti necessitano un intervento chirurgico solo se la contaminazione con materiale sporco è sospettata, non solamente per rimuovere i frammenti di proiettile; qualsiasi instabilità spinale risultante da lesioni d’arma da fuoco alla colonna vertebrale deve essere trattata in modo usuale in base al tipo di frattura. Nei casi di danno severo associato, é consigliata la corretta irrigazione chirurgica ed un debridement locale, anche se in letteratura non è chiaro se i tassi di infezione possano così essere ridotti. Gli steroidi non sono raccomandati.
ALL’ARRIVO IN ICU:
Il paziente che presenta un trauma spinale importante, anche in fase post-operatoria è a rischio di numerose complicanze mediche che devono essere conosciute e gestite prontamente in ICU; tali condizioni fanno seguito sia al trauma, sia al danno infiammatorio chirurgico che all'immobilizzazione di una parte o di tutto il corpo. Vediamo alcune definizioni importanti da conoscere:
- Shock spinale: rappresenta una condizione clinica caratterizzata dalla comparsa di deficit neurologici improvvisi a seguito di un danno spinale. Possono essere danni di tipo motorio, sensitivo e/o autonomico e generalmente evolvono in maniera differente in base alla tempistica del danno (la fase acuta dello shock spinale è differente dalla fase cronica). Nella fase acuta si ha un periodo di flaccidità, areflessia e rilascio sfinterico, che progressivamente sfuma nella fase cronica con lenta ripresa del tono che può portare a spasticità, iper-reflessia e contratture sfinteriche (la comparsa di tale situazione clinica nella fase immediata ha un impatto prognostico negativo).
- Shock neurogeno: spesso viene utilizzato il termine in maniera intercambiabile con lo shock spinale (che invece coinvolge il lato neurologico del danno spinale); il rischio di shock neurogeno aumenta sopra a TH6 e si caratterizza per ipotensione arteriosa, bradicardia a seguito di una compromissione del sistema nervoso autonomo con prevalenza del sistema parasimpatico (bradicardia e vasodilatazione venosa con aumento del pool venoso e ipotensione arteriosa).
VALUTAZIONE E PREVENZIONE CLINICA:
La malattia tromboembolica può essere una complicanza seria, fino al 14% dei pazienti con trauma alla colonna, che porta ad embolie polmonari con elevata mortalità; generalmente si tratta tramite devices non farmacologici (calze pneumatiche, calze elastiche) o farmacologici (LMWH, UFH, TAO, ecc…). In determinate situazioni si può anche discutere per la posa di filtri cavali secondo i classici criteri.
Per quello che riguarda il monitoraggio neurologico, oltre al monitoraggio della funzione neurologica sensitiva e motoria (tramite livelli di sensibilità dermatomerica e prove di forza eseguite ripetutamente durante la degenza) si aggiunge anche il monitoraggio della funzione neurologica autonomica. Quando si ha un danno spinale craniale a TH6, può esserci un riflesso simpatico non controllato agli stimoli dolorosi che può provocare cefalea importante, flushing, diaforesi eccessiva ed episodi di ipertensione arteriosa eccessiva (richiedente trattamento mediante nitroprussiato e/o idralazina). A livello del monitoraggio emodinamico: in caso di danni cervicali e spinali alti si può avere una compromissione del sistema nervoso ortosimpatico, con sviluppo di shock neurogeno caratterizzato da vasodilatazione periferica, ipotensione arteriosa e bradicardia. E' importante ricordarsi che somministrare liquidi eccessivi può essere pericoloso perché con la bradicardia non compensata può svilupparsi più facilmente edema polmonare. La terapia è a base di Atropina (unico farmaco con azione cardiogena diretta e non mediata dal sistema ortosimpatico che non funziona in questi casi).
Dopo un trauma spinale il paziente può avere importanti complicanze polmonari (fino al 35% dei casi) che possono spesso portare alla morte del paziente per insufficienza respiratoria e shock; rappresentano fra il 18-30% delle morti nei tetraplegico post-trauma. Il diaframma viene innervato dalle radici C3-C4-C5 per cui in caso di danni cervicali alti il paziente può necessitare di una intubazione oro-tracheale per ventilazione in quanto il diaframma, la muscolatura intercostale e la muscolatura addominale sono inefficienti. In caso di danni cervicali inferiori spesso esiste un "periodo di grazia" dove la funzione respiratoria è adeguata ma con il tempo il paziente sviluppa un respiro paradosso per utilizzo della muscolatura accessoria richiedente intubazione oro-tracheale (condizione da tenere a mente e prevedere prontamente). Sicuramente il posizionamento seduto o semi-seduto può essere di aiuto per la meccanica respiratoria ed il clearing bronchiale. Le complicanze sono atelettasie, polmoniti, embolie polmonari, edema polmonare ed ARDS; generalmente si trattano mediante intubazione oro-tracheale (o tracheotomia), broncodilatatori, umidificatori, fisioterapia respiratoria, toilet polmonare frequente.
A livello di monitoraggio gastroenterico possono svilupparsi ulcere da stress importanti (anche a seguito dell'utilizzo di corticosteroidi) richiedente trattamento preventivo con PPI o anti-H2. Si può inoltre sviluppare un ileo paralitico con rischio di distensione addominale (e minore escursione diaframmatica) che va trattato con lassativi orali/rettali, stimolanti della peristalsi, nutrizione enterale progressiva e SNG per eventuale decompressione. Si può sviluppare la sindrome di Ogilvie che viene inizialmente trattata mediante riduzione della NE, decompressione con sonde ed in casi severi con la chirurgia. Inoltre è da ricordare che il paziente dopo una prima fase di rilascio sfinterico anale può sviluppare una contrazione spastica con rischio di fecalomi. Per il monitoraggio urinario: dopo danno spinale si può sviluppare una inattività del muscolo detrusore, riduzione della sensibilità vescicale e compromissione dello sfintere vescicale (dapprima incontinente, poi spastico). Per evitare decubiti nelle vie urinarie si può posizionare una cistostomia chirurgica. Infine per il monitoraggio dei tegumenti il paziente paralizzato può sviluppare più facilmente lesioni da decubito, per cui è fondamentale garantire un corretto apporto nutritivo ed assicurarsi un letto ad aria a scopo anti-decubito. Il paziente deve inoltre essere mobilizzato e devono essere cambiati i punti di appoggio massimo ogni 2 ore.
(continua…)
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