Trauma spinale - In sala operatoria (Capitolo 1.7.3)

Dopo che abbiamo accennato brevemente sulla presa a carico del paziente con trauma spinale nella fase pre-ospedaliera, della gestione del trasporto fino al pronto soccorso e sulla presa a carico secondaria una volta arrivati in Pronto Soccorso, ci concentreremo questa volta su alcune considerazioni in merito alla presa a carico chirurgica di questi pazienti. L’intento non é quello di parlare delle singole tecniche chirurgiche, ma di fornire alcune evidenze scientifiche sulle indicazioni in merito alla tipologia di intervento e su considerazioni anestesiologiche da conoscere nel momento in cui il paziente viene portato in sala operatoria.

PRINCIPI DI PRESA A CARICO CHIRURGICA:

L'intervento chirurgico è comunemente usato per gestire i pazienti con lesioni acute del midollo spinale cervicale; ciò comporta spesso la riduzione o il riallineamento degli elementi della colonna vertebrale, la decompressione del tessuto neurale compromesso e la stabilizzazione della colonna vertebrale. Alcune evidenze sperimentali suggeriscono che la decompressione precoce di una colonna vertebrale compressa e danneggiata può portare ad un migliore recupero neurologico; tuttavia, la tempistica di un intervento chirurgico è stata oggetto di molte discussioni dato che la struttura di esecuzione dei primi studi in tal senso non é mai stata adeguatamente costruita. 

Sicuramente si deve effettuare una riduzione chiusa o aperta non appena possibile sui pazienti con lussazione bilaterale della colonna cervicale in casi di una lesione del midollo spinale incompleta. Se la riduzione di trazione non è possibile, dovrebbe essere eseguita la riduzione a cielo aperto. Una recente revisione del 2005 ha evidenziato  che questa procedura non è del tutto privo di rischi, ma sono stati notati miglioramenti nel complesso, con un tasso dell'8% di deterioramento neurologico si è verificato con la riduzione precoce. I rischi e dei benefici di riduzione precoce devono essere discussi con il paziente e / o la famiglia prima di eseguire la riduzione della colonna vertebrale. Ma bisogna considerare precocemente una decompressione chirurgica del canale spinale nel contesto di una lesione del midollo spinale come opzione che possa migliorare il recupero neurologico, anche se non vi è alcuna prova convincente che ci sia un totale beneficio. Sempre nella revisione del 2005, dei 585 pazienti con trauma spinale, il 54% ha avuto una risonanza magnetica, con il 66% di questi che dimostravano la compressione del midollo spinale o la sua deformazione. La decompressione con trazione é stata tentata nel 47% dei casi, ma la tecnica si è rivelata efficace solo nel 43% dei pazienti. La chirurgia per la decompressione è stata successivamente eseguita nel 68% di tutti i pazienti ai seguenti intervalli di tempo: meno di 24 ore (24% dei chirurgici), 25-48 ore (16% dei chirurgici), 48-96 ore (19% dei pazienti) e oltre 5 giorni (42% dei pazienti). Appare evidente che anche se l’intervento di decompressione viene effettuato in un numero significativo di pazienti, dando la percezione che possa beneficiare sul recupero neurologico, i tempi della procedura rilette nella metanalisi, ha sostenuto fortemente l’attesa di 5 giorni prima di qualsiasi intervento spinale a causa del rischio di deterioramento neurologico. 

Altri studi rimangono ancora controversi in merito alla tempistica dell’intervento, illustrando la difficoltà estrema a comparare e confrontare il gran numero di studi clinici che sono state intrapresi. In primo luogo, ci sono state differenze significative nei tempi degli interventi chirurgici. In secondo luogo, in molti casi non è possibile discernere se l'intervento è stato eseguito principalmente per decompressione o per stabilizzazione. In terzo luogo, vari sistemi sono stati utilizzati per determinare il deficit neurologico iniziale e il successivo recupero neurologico. In quarto luogo, le lesioni del midollo sono stati spesso mescolate con lesioni della cauda equina. In quinto luogo sono stati forniti diversi lunghezze di follow-up.

Poiché lo studio NASCIS ha stabilito una finestra di 8 ore per i benefici presunti della somministrazione di  metilprednisolone per le lesioni non penetranti, diversi studi hanno cercato di corrispondere a questa finestra per la decompressione del canale spinale. Un gran numero di studi che suggeriscono ch la decompressione precoce può aumentare il recupero neurologico in gruppi selezionati di pazienti dopo trauma spinale, ma purtroppo manca uno studio randomizzato o con controlli appropriati. Pertanto, questi studi sono generalmente considerati solo a livello III di evidenza (sono gli studi di Fehlings e Perrin del 2005).

Diversi studi hanno dimostrato inoltre che se è intrapresa la chirurgia precoce per la decompressione spinale canale o per la stabilizzazione, non si associa una maggiore incidenza di complicanze, come il deterioramento neurologico. In conclusione, resta da stabilire se la chirurgia decompressiva o di riduzione all'interno della finestra entro 8 ore conferisce qualche beneficio neurologico. Anche se lo studio sul timing chirurgico per determinare se vi è un beneficio clinico dopo chirurgia decompressa precoce è attualmente in corso, lo studio pilota del 1999 ha dimostrato che può essere tecnicamente difficile raggiungere una decompressione chirurgica nei tempi proposti. I ritardi nel trasporto del paziente e per ottenere studi di imaging appropriati, insieme a problemi di stabilità emodinamica dei pazienti, sembrano essere i principali ostacoli che impediscono l'intervento chirurgico sicuro e precoce.

PRINCIPI DI PRESA A CARICO ANESTESIOLOGICA:

Molti problemi medici e fisiolopatologici sono importanti da tenere a mente per lo svolgimento sicuro di un’anestesia generale durante la prima gestione chirurgica del paziente con lesione spinale; vedremo nel prossimo capitolo dedicato alla presa a carico terziaria (si veda il capitolo dedicato, Capitolo 1.7.4) gli elementi fisiopatologici legati al trauma spinale su tutto l’organismo.

Il primo punto su cui concentrarsi é securizzare le vie respiratorie, sostenere lo stato respiratorio, e considerare supporto ventilatorio postoperatorio. Tutti gli interventi chirurgici per lesioni del midollo spinale acute richiedono l’anestesia generale con un tubo endotracheale; se un paziente arriva in sala operatoria senza un tubo endotracheale a posto, il ruolo del anestesista è di garantire la sicurezza delle vie aeree senza aggravare il trauma midollare. L’intubazione richiede particolare attenzione per garantire che la colonna vertebrale instabile di rimanere allineata; generalmente si preferisce un’intubazione con paziente sveglio in presenza di una lesione del rachide cervicale nota o sospetta. La tecnica utilizzata per intubazione dipenderà dalla quantità di tempo trascorso dalla lesione, dal tempo che il paziente é a digiuno, dallo stato clinico del paziente, dalla difficoltà anticipata delle vie aeree, dalla presenza o assenza di una lesione della colonna vertebrale cervicale, e dal livello di comfort dell’anestesista con i vari metodi. La succinilcolina rimane il miorilassante sicuro per l'uso nelle prime 48 ore dopo un trauma.

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La versione completa di questo capitolo e degli altri capitoli di Neurologia indicizzati su questo sito sono da oggi disponibili alla pagina http://www.lepenseur.it/bookshop/56-manuale-di-medicina-intensiva-neurologia-9788895315461.html 

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