Trapianto intestinale - cenni (Capitolo 4.6.3)

Per insufficienza intestinale si intende una condizione di perdita dell’autonomia nutrizionale secondaria ad una disfunzione intestinale; i markers della biomassa epiteliale intestinale (come i livelli sierici di citrullina plasmatica) si sono dimostrati in grado di prevedere la probabilità di impostare una terapia nutrizionale riabilitativa, che generalmente viene inizialmente gestita mediante nutrizione parenterale e, successivamente, mediante trapianto intestinale. Il trapianto intestinale é una condizione clinica caratterizzata da un trapianto di intestino tenue (isolato e/o associato ad altri organi) in pazienti selezionati che, generalmente, mostrano segni di malassorbimento, insufficienza intestinale e/o mostrano segni di complicanze alla nutrizione parenterale.

Nei pazienti con intestino non funzionante, il trattamento mediante nutrizione parenterale può essere temporaneo e/o permanente ed esistono fattori che sono in grado di predirre l’outcome a lungo termine, sia in termini di mortalità (età oltre 60 anni al momento di impostare la terapia, lunghezza digiuno-ileale inferiore ai 50 cm, dismotilità intestinale, enterite post-attinica, ostruzioni severe, lunghezza del trattamento) che in termini di riabilitazione intestinale (lunghezza digiuno-ileale inferiore ai 50 cm, assenza di valvola ileo-ciecale, mucosite, dismotilità, patologie di parete addominale).

INDICAZIONI:

• Patologie infantili: la maggior parte dei bambini che richiedono un trapianto intestinale presentano una short-bowel syndrome (generalmente dopo una resezione chirurgica), disordini congeniti enterocitici, disturbi severi della motilità e/o malassorbimento su poliposi giovanile.
• Patologie adulte: la maggior parte degli adulti che richiedono un trapianto intestinale presentano una short-bowel syndrome, soprattutto da Morbo di Chron, insufficienze vascolari mesenteriche, traumi, volvolo, complicanze chirurgiche, ecc...

Il paziente viene candidato al Trapianto Intestinale se presenta episodi ricorrenti di sepsi, perdite ripetute di accessi venosi centrali, epatopatia colestatica precoce, evidenza di ipertensione portale e/o episodi ripetuti di disidratazione. I pazienti che sopravvivono con la nutrizione parenterale totale senza alcuna complicanza o che non rientrano nei criteri, generalmente vanno incontro ad un progressivo miglioramento della qualità della vita ed attualmente non è chiaro se beneficiano di un trapianto precoce.

PROFILO IMMUNOLOGICO INTESTINALE:

L’intestino generalmente contiene circa l’80% delle cellule del sistema immunitario generale; al termine del trapianto viene progressivamente ripopolato dalle cellule del ricevente, mentre le cellule dell’organo rimangono del donatore, creando un organo altamente chimerico ed immunogenico; oltretutto, la presenza di una infiammazione locale porterebbe ad una perdita della barriera mucosa locale, con possibilità di ingresso in circolo di numerose sostanze e veicoli patogeni. 

Per questo è fondamentale instaurare una buona ed elevata terapia immunosoppressiva; la fase di mantenimento si attua con il Tacrolimus (inibitore della calcineurina) in grado di spegnere il segnale di tipo 1 delle T-cells, cui vengono aggiunti ulteriori immunosoppressori in grado di spegnere il segnale 3 fra cui mAb anti-IL2 (Alemtuzumab), lo Sirolimus e tanti altri; il tutto a scapito di un maggiore tasso di infezioni. Ancora ad oggi la terapia standard è a base di Tacrolimus e Corticosteroidi basso-dosati, eventualmente con aggiunta di Sirolimus.

TIPOLOGIE DI TRAPIANTO:

L’organo che viene trapiantato sempre è l’intestino tenue (digiuno-ileo); quando viene trapiantato in maniera isolata si parla di trapianto intestinale semplice, anche se spesso vengono trapiantati altri  organi assieme, come il fegato nel caso il paziente presenti una epatopatia avanzata, oppure il pancreas ed il duodeno in blocco, per facilitare tecnicamente il trapianto ed evitare la ricostruzione biliare; alcuni pazienti invece richiedono il trapianto di tutto il tratto gastroenterico per la coesistenza di patologie multiple extra-intestinali che possono coinvolgere lo stomaco, il pancreas ed altri organi. Il trapianto del colon generalmente non viene fatto per evitare l’elevato tasso di infezione, anche se attualmente, con il progressivo miglioramento delle tecniche diagnostiche, si stanno avendo tassi di successo superiori al precedente. Al termine del trapianto viene costruita una ileostomia al fine di poter eseguire controlli endoscopici facilmente, per poter monitorare eventuali complicanze, dal rigetto ad infezioni locali (la cui diagnosi precoce è di tipo istopatologico).

COMPLICANZE:

Le complicanze vanno sempre monitorate dato che possono rappresentare una indicazione per sospendere il trattamento ed eventualmente passare al trapianto intestinale. La comparsa di epatopatia rappresenta un indicatore prognostico negativo che, generalmente, viene trattato mediante riduzione della velocità di infusione (e/o con differenti cicli di infusione), riduzione del carico lipidico nella formulazione e/o aggiunta di terapia antibiotica; se non viene trattata spesso l’OS del paziente è generalmente inferiore ad un anno. Altre complicanze descritte sono la Trombosi nel sito di inserzione del CVC, episodi ricorrenti di sepsi da catetere (almeno due, o un solo episodio di fungemia), nefrolitiasi invalidante e/o disordini elettrolitici che persistono nonostante correzione continua.

COMPLICANZE PRECOCI:

Sono complicanze di tipo tecnico medico-chirurgico, attualmente in progressiva riduzione grazie al miglioramento delle tecniche sia sul fronte medico che chirurgico, quali trombosi, ischemie, deiscenza di ferita chirurgica, rigetto, ecc… Il differente tasso di complicanze è anche in funzione della complessità del trapianto stesso, per cui il trapianto intestinale semplice vede generalmente un più rapido tasso di conversione ed una più rapida ripresa della dieta enterale rispetto ai trapianti intestinali complessi.

RIGETTO CRONICO:

È un fattore prognostico negativo che rappresenta una causa importante di complicanza tardiva; in questi casi solamente una diagnosi precoce (di tipo istologico mediante ileostomia) può essere in grado di trattare tempestivamente il paziente. E’ pertanto fondamentale mantenere un elevato grado di sorveglianza endoscopica nel tempo; già sul rigetto cronico i dati dimostrano che una sorveglianza attenta si è dimostrata in grado di ridurre il tasso di mortalità del 70-90%; è pertanto presumibile lo stesso per il rigetto cronico (anche se sono necessari ulteriori studi in merito). La comparsa di diarrea ematica è un segno prognostico negativo (che va in diagnostica differenziale con ulcere mucose di altra natura), che deve fare sospettare la presenza di un rigetto.

INFEZIONI:

Sono situazioni che rimangono molto comuni dopo un trapianto, soprattutto per l’elevata immunosoppressione cui è sottoposto il paziente; è sempre fondamentale porre una corretta diagnosi differenziale fra una infezione virale/batterica a livello mucoso ed un rigetto, date le differenti implicazioni prognostiche e terapeutiche (si pone una diagnostica differenziale mediante biopsia mucosa per via endoscopica). I germi più frequentemente implicati sono gli Adenoviridae, Caliciviridae, C. difficile ed il CMV, soprattutto perché possono dare diarrea ed infiammazione mucosa clinicamente sovrapponibile ad un quadro di rigetto.

DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI:

Generalmente sono secondari ad infezione da EBV in un paziente immunosoppresso; sono condizioni più frequenti nella età pediatrica, con una incidenza in progressiva riduzione (per miglioramento delle tecniche anti-rigetto), ma ancora significative (20% nel 1992, 7% nel 2007). Con l’attuale miglioramento delle tecniche diagnostiche e terapeutiche (Rituximab contro il CD20-r delle B-cells) è un problema che può essere ad oggi affrontato più facilmente.

DISFUNZIONE INTESTINALE:

È una condizione caratterizzata da un ridotto funzionamento della capacità di assorbimento intestinale; anche in questo caso si ha diarrea (che va in diagnosi differenziale con infezioni, rigetti, utilizzo di antibiotici e/o intossicazioni da cibo). La diagnosi viene posta mediante coprocoltura, prelievo ematico, studi sierologici e biopsie, che dimostrano un quadro di malfunzionamento dell’intestino.

PROGNOSI:

Ad oggi il tasso di sopravvivenza nei pazienti in trattamento mediante nutrizione parenterale totale ad un anno supera il 90% nei centri esperti, a 3 anni è del 70% ed a 5 anni del 63%, quadro abbastanza sovrapponibile al tasso di sopravvivenza dei pazienti in stato post-trapianto intestinale. Negli ultimi anni, con l’affinamento delle tecniche chirurgiche ed il miglioramento della terapia immunosoppressiva a sopravvivenza globale è andata progressivamente migliorando, con un tasso di sopravvivenza dell’80% ad un anno (che arrivano al 90% nei centri ad alto volume). Dal punto di vista della qualità della vita l’insufficienza intestinale si associa chiaramente ad un peggioramento della stessa, crea una disabilità psicosociale importante ed una dipendenza da antidolorifici, quando che migliora nettamente nel periodo post-trapianto.

REFERENCES:

1. Hanto DW, Fishbein TM, Pinson CW, et al. Liver and intestine transplantation: summary analysis, 1994-2003. Am J Transplant 2005;5:916-33.

2. Wilmore DW, Lacey JM, Soultanakis RP, Bosch RL, Byrne TA. Factors predicting a successful outcome after pharmacologic bowel compensation. Ann Surg 1997; 226:288-92.

3. Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E. Current use and clinical outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in the United States.Gastroenterology 1995;109:355-65.

4. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud JC, Matuchansky C. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117:1043-50.

5. Chan S, McCowen KC, Bistrian BR, et al. Incidence, prognosis, and etiology of end-stage liver disease in patients receiving home total parenteral nutrition. Surgery 1999;126:28-34.

6. Scolapio JS, Fleming CR, Kelly DG, Wick DM, Zinsmeister AR. Survival of home parenteral nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 1999;74:217-22.

7. Howard L, Malone M. Current status of home parenteral nutrition in the United States. Transplant Proc 1996;28:2691-5. 

8. Thakur A, Chiu C, Quiros-Tejeira RE, et al. Morbidity and mortality of short-bowel syndrome in infants with abdominal wall defects. Am Surg 2002;68:75-9. 

9. Van Gossum A, Vahedi K, Abdel-Malik M, et al. Clinical, social and rehabilitation status of long-term home parenteral nutrition patients: results of a European multicentre survey. Clin Nutr 2001;20:205- 10.

10. Casey L, Lee KH, Rosychuk R, Turner J, Huynh HQ. 10-Year review of pediatric intestinal failure: clinical factors associated with outcome. Nutr Clin Pract 2008;23: 436-42.

11. Fishbein TM, Schiano T, LeLeiko N, et al. An integrated approach to intestinal failure: results of a new program with total parenteral nutrition, bowel rehabilitation, and transplantation. J Gastrointest Surg 2002;6:554-62.

12. Quiros-Tejeira RE, Ament ME, Reyen L, et al. Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in chil- dren with short bowel syndrome: a 25-year experience. J Pediatr 2004;145:157-63.

13. Sondheimer JM, Asturias E, Cadnapa-phornchai M. Infection and cholestasis in neonates with intestinal resection and long-term parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:131-7.
14. Carbonnel F, Cosnes J, Chevret S, et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after extensive small bowel resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996;20:275-80.

15. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, et al. 2003 Report of the intestine transplant registry: a new era has dawned. Ann Surg 2005;241:607-13.

16. Florman SS, Fishbein TM, Schiano T, Letizia A, Fennelly E, DeSancho M. Multivisceral transplantation for portal hypertension and diffuse mesenteric thrombosis caused by protein C deficiency.Transplantation 2002;74:406-7.

17. Vargas JH, Ament ME, Berquist WE. Long-term home parenteral nutrition in pediatrics: ten years of experience in 102 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:24-32.
18. Ricour C. Home TPN. Nutrition 1989; 5:345-6.
19. Fecteau A, Atkinson P, Grant D. Early referral is essential for successful pediatric small bowel transplantation: the Canadian experience. J Pediatr Surg 2001;36:681-4. 

20. Sigalet DL. Short bowel syndrome in infants and children: an overview. Semin Pediatr Surg 2001;10:49-55. 

Tweet

Sign up here with your email address to receive updates from this blog in your inbox.