Per commozione cerebrale ci si riferisce ad una perdita immediata e transitoria di coscienza accompagnata da un breve periodo di amnesia dopo un colpo alla testa; si tratta di un evento comune, che colpisce circa 50 persone ogni 100.000 abitanti ogni anno. Si stima che quasi tutti i medici siano chiamati a un certo momento della loro professione per fornire assistenza sul posto o per curare i postumi di una commozione cerebrale. Lo stato clinico della sensazione momentanea di essere storditi, dopo un trauma cranico senza un breve periodo di perdita di coscienza è incerta, ma è generalmente considerato la forma più lieve di commozione cerebrale. I bambini piccoli hanno il tassi più elevati di commozione cerebrale: sport e cadute in bicicletta rappresentano la maggior parte dei casi tra i 5 ed i 14 anni, mentre le cadute e gli incidenti veicolari sono le cause più comuni di commozione cerebrale negli adulti.
La breve perdita di coscienza che caratterizza commozione cerebrale sembra essere il risultato di forze di rotazione esercitate a livello della giunzione del mesencefalo superiore e il talamo che causano transitorio interruzione del funzionamento dei neuroni reticolari che mantengono la vigilanza. Altri meccanismi, come il sequestro o brusco aumento della pressione intracranica, sono stati suggeriti, ma con limitati elementi di prova. La causa della amnesia dell'introduzione, tuttavia, non è noto.
Notevole confusione persiste tra i medici e il pubblico per quanto riguarda la commozione cerebrale e la sindrome postraumatica (ne parleremo dopo); il grado di amnesia correla con la durata della perdita di conoscenza e la gravità della lesione alla testa. Generalmente si può manifestare sia l'amnesia anterograda (cioé l'incapacità di trattenere le nuove informazioni) che l’amnesia retrograda, che generalmente comprende i momenti poco prima della ferita o, in rari casi, che si estende indietro per diversi giorni o più. In casi eccezionali, un colpo molto minore al testa provoca un disturbo della memoria che dura per diversi ore successive. Il periodo di perdita di memoria anterograda tende ad essere più breve del periodo di perdita di memoria retrograda, ed entrambi migliorano in un periodo di ore o meno.
Una singola breve convulsione può verificarsi subito dopo una commozione cerebrale banale, condizione che spesso porta alla errata attribuzione del problema come ad un attacco epilettico; il meccanismo non è noto, ma una breve convulsione né presagisce l'epilessia, né richiede la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti. Un trauma di grado più severo può essere seguito da uno stato confusionale di delirio o da un periodo di sonno.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE:
I partecipanti alla scena del trauma devono tenere le vie respiratorie aperte ed porre attenzione ad un possibile infortunio al collo; se il paziente ha qualche dolore al collo, è necessaria l'immobilizzazione del collo. E' prudente insistere sul fatto che un paziente con commozione cerebrale debba essere preso a carico in Pronto Soccorso per una rapida valutazione.
CRITERI PER L’IMAGING CRANICO:
La preoccupazione principale è che la forza del l'impatto possa aver causato un ematoma subdurale, epidurale o parenchimale, anche se meno del 10% dei pazienti ha emorragia intracranica dopo una commozione cerebrale, e meno del 2% richiederebbe una TC-senza mezzo di contrastopre individuare un’importante emorragia intracranica; la risonanza magnetica non è necessario per questo scopo.
La presenza di segni neurologici quali emiparesi o scarsa eccitazione certamente richiedono un approfondimento TC, ma per prevedere quale persona possa probabilmenete avere anomalie nell’imaging ed allo stesso tempo evitare scansioni non necessarie, appare difficile. La prova che il danno è stato minore, tra cui un normale esame neurologico, non assicura l'assenza di una lesione intracranica. Ad esempio, 209 di 1538 pazienti con normali esami neurologici in una serie sono stati trovati ad avere anomalie alla TC, con 58 richiedenti neurochirurgia. Sulla base di tali risultati, alcuni gruppi hanno sostenuto la scansione di tutti i pazienti con commozione cerebrale, un approccio che avrebbe portato a una predominanza di scansioni negative che non hanno bisogno di ottenere. In passato, la presenza di una frattura del cranio è stato considerato come un marker di lesione endocranica, ma è stato poi riconosciuto che un semplice frattura effettivamente dissipa gran parte dell'energia d'urto e non è un forte indicatore di sanguinamento intracranico. Alcune fratture, come quelli che sono depresse o che coinvolgono la base del cranio, presentano un certo valore predittivo.
Per perfezionare i criteri per la TC, sono state sviluppate diverse regole di decisione clinica. Due di queste regole - i criteri di New Orleans e la Canadian CT - sono stati validati prospetticamente. Ognuno contiene sette criteri, anche se gli unici che hanno in comune sono l'età avanzata e il vomito. In due ampi studi prospettici di trauma cranico minore, la presenza di una qualsiasi delle caratteristiche cliniche in queste regole identificavano sostanzialmente tutti i pazienti che necessitano un intervento neurochirurgico immediato. E' importante notare che nessuna regola basata clinicamente per ottenere una TC è probabile che sia universalmente accurata; sarebbe meglio che usando queste regole, il medico consideri il livello di rischio accettabile per eseguire o meno una TC-cerebri. Con queste limitazioni in mente, per i pazienti che sono fra 16 e 65 anni, che non hanno sintomi post-concussivi tranne un leggero mal di testa, senza segni esterni di lesioni o frattura della base cranica, ed un normale esame neurologico, la frequenza di sanguinamenti intracranici che richiedono neurochirurgia è così bassa.
OSSERVAZIONE POST-COMMOZIONE CEREBRALE:
La durata e l'impostazione del monitoraggio dipendono in parte dai periodi di incoscienza e di amnesia e dalla presenza o assenza di lesioni sistemiche; i pazienti con un normale esame neurologico sono generalmente osservati per circa 2 ore e dimessi sotto la sorveglianza di un responsabile È utile fornire un foglio di istruzioni scritto con un elenco di sintomi che dovrebbero indurre un ritorno al ospedale, come l'aumento mal di testa, vomito ripetuto, debolezza, confusione, sonnolenza o fluido dal naso o dall'orecchio che potrebbe rappresentare una perdita di liquor. Mal di testa e irritabilità sono comuni per un giorno o più dopo una commozione cerebrale, in particolare in bambini, e talvolta non appaiono per molte ore. Se è necessario risvegliare un paziente durante la notte per confermare che lui o lei può essere risvegliato, non é stato ben studiato; se questo appare un problema, l’ospedalizzazione è la soluzione più ragionevole. In generale si raccomanda che i pazienti non riprendano la normale attività fino a quando non sono liberi dal mal di testa e dalle vertigini, ma non vi sono dati che indicano come un ritorno più precoce possa essere dannoso. La comparsa di una nuova sonnolenza, emiplegia, afasia dopo una commozione cerebrale è motivo di preoccupazione per la possibilità di un ematoma subdurale o epidurale ritardato che richiede studi di imaging. Se questi segni focali non sono dovuti a emorragia intracerebrale, la possibilità di una dissezione carotidea non deve essere trascurato. Quando l'imaging del cervello e dei grandi vasi cervicali e cerebrali non mostrano anormalità, un fenomeno migraine-like si presume possa essere responsabile delle alterazioni neurologiche focali. Alcuni reperti TC influenzano la durata dell'osservazione e la necessità di ricovero: piccole contusioni di superficie del cervello o di limitate quantità di emorragia subaracnoidea si verificano in circa il 5% dei casi. Queste lesioni di solito non danno luogo a problemi neurologici diversi mal di testa, ma indicano che l'impatto è stato importante e richiedono un’osservazione più prolungata, in genere una notte in ospedale. Una frattura attraverso la scanalatura della arteria meningea media rappresenta un rischio speciale per ematoma epidurale; l’imaging di follow-up è ragionevole per tutte queste lesioni intracraniche, anche se il suo valore e la tempistica ottimale non sono stati studiati.
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La versione completa di questo capitolo e degli altri capitoli di Neurologia indicizzati su questo sito sono da oggi disponibili alla pagina http://www.lepenseur.it/bookshop/56-manuale-di-medicina-intensiva-neurologia-9788895315461.html
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