In questa sezione iniziamo a trattare dei danni legati all'ambiente che circonda l'essere umano e dei pericoli che da questo ambiente possono svilupparsi a scapito dell’uomo; in questo capitolo tratteremo dell'annegamento e della sua presa a carico. L’annegamento (definito come morte entro 24 ore dall’immersione) ed il quasi annegamento (sopravvivenza entro 24 ore dall’immersione) sono una causa importante di morbidità e mortalità, soprattutto fra bambini, adolescenti e giovani adulti. Alcune delle morti avvengono per asfissia, ma altre avvengono per la presenza di riflessi (trattenere il respiro, bradicardia con esposizione all’acqua fredda, ecc…) che generano la sindrome da immersione-morte.
EPIDEMIOLOGIA:
L’età, sesso, l’uso di alcol, lo status socio-economico (misurato in base al reddito e/o al grado di istruzione), e la mancanza di supervisione sono i fattori di rischio principali per l’annegamento; considerando tutte le età, i maschi muoiono cinque volte più spesso da annegamento rispetto alle femmine. Si stima che circa il 40% al 45% dei decessi si verifica durante il nuoto. I bambini, adolescenti e adulti più anziani sono a più alto rischio di annegamento. Nella fascia di età fra 5 e 14 anni, l’annegamento è la principale causa di morte nel mondo tra i maschi e la quinta causa di morte per le femmine. I modelli di annegamento sono fortemente dipendenti da fattori geografici. Negli Stati Uniti, l'annegamento è la terza causa più comune di morte lesioni involontarie per tutte le età e al secondo posto per le persone di età compresa tra i 5 ed i 44 anni. Considerando tutte le morti per annegamento, il 53% si è verificato in piscine. L'annegamento è la seconda causa di morte per i bambini da 1 a 14 anni e la terza causa di morte da lesioni per tutte le età; è importante riconoscere la causa precipitante per annegamento, in quanto ciò potrebbe guidare ad approcci specifici per salvare il paziente ed impostare la rianimazione.
FISIOPATOLOGIA:
Nonostante le differenze fisiopatologiche tra annegamento in acqua dolce o salata in modelli sperimentali, da una vista clinico e terapeutico non ci sono differenze importanti negli esseri umani. La più significativa alterazione fisiopatologico in annegamento si riferisce all’ipossia, ma non solo (vedi oltre). Quando non vi è alcun modo per mantenere le vie respiratorie fuor d'acqua, apnea è la prima risposta automatica quando non c'è ipossia e la coscienza è ancora conservata. Quando si verifica la prima aspirazione involontaria di acqua, essa produce tosse o raramente laringospasmo (meno del 2% de casi), con conseguente ipossia. In caso di laringospasmo, l’ipossia porterà alla sua rapida conclusione con morte del paziente; quando l’acqua viene gradualmente aspirata nei polmoni, i danni conseguenti portano a perdita di coscienza, apnea irreversibile, e quindi asistolia.
Il quasi annegamento richiede che la vittima venga trattata come un politrauma tramite l’algoritmo ATLS, con in controllo del rachide cervicale, spinale ed il rischio di un trauma cranico. L’ipossia che si genera porta a diverse complicanze:
- Complicanze emodinamiche: si può avere aritmia, low-output syndrome, incremento delle pressioni telediastoliche biventricolari, incremento delle resistenze vascolari polmonari e sistemiche.
- Complicanze metaboliche: si può avere emodiluizione, emolisi, DIC a seguito della aspirazione dell’acqua marina, ecc… Inoltre può esserci ipotermia che però può avere un ruolo neuroprotettivo.
- Complicanze respiratorie: si può avere laringospasmo (10-15%) con asfissia ostruttiva, riduzione del surfactante polmonare, aspirazione dell’acqua marina, ipossia, polmoniti, ARDS.
- Complicanze neurologiche: si possono avere danni da trauma o danni da ipossia che possono portare al coma ed alla morte.
I disturbi respiratori dipendono meno sulla composizione delle acque e più della quantità d'acqua aspirata; l’aspirazione di acqua dolce o salata produce la distruzione del tensioattivo, alveolite ed un edema polmonare non cardiogeno conseguente all’aumento shunt intrapolmonare e all’ipossia. Negli esseri umani, sembra che il meno di 1-3 ml/kg di aspirazione dell'acqua produce profonde alterazioni degli scambi gassosi polmonari, diminuendo le compliance polmonari del 10%-40%. Gli esseri umani raramente aspirano una quantità sufficiente di acqua per provocare notevoli disturbi elettrolitici, e le vittime non hanno bisogno di alcuna correzione elettrolitica iniziale.
CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA:
Nel 2007, gli Stati Uniti Lifesaving Association ha riferito 74,463 salvataggi sulle rive di spiagge statunitensi, con stime di 683 casi di salvataggi per ogni morte riportata. Pertanto, è essenziale per i medici di essere a conoscenza della catena della sopravvivenza in caso di annegamento, dalla cura preospedaliero fino al ricovero ospedaliero.
PREVENZIONE:
Nonostante l'enfasi sul trattamento immediato, la terapia definitiva per annegamento è la prevenzione; la prevenzione rimane il più potente intervento terapeutico e può essere efficace in più del 85% di annegamenti.
RICONOSCIMENTO DELL’INCIDENTE:
L’avvio dell’aiuto alla vittima di annegamento deve essere preceduta da un riconoscimento del fatto che qualcuno sta annegando; contrariamente all'opinione popolare, la vittima (soprattutto i maschi) non chiamano aiuto e non gridano. La vittima è di solito in una postura eretta, con le braccia estese lateralmente; gli individui nelle vicinanze potrebbero non riconoscere che la vittima sta lottando e possono pensare che la vittima stia giocando e schizzi in acqua. La vittima può immergersi e riemergere più volte durante questa fase. I bambini generalmente lottano solo per 10-20 secondi prima dell'immersione finale, e gli adulti possono essere in grado di lottare per un massimo di 60 secondi.
Per i soccorritori non professionisti, un tentativo di aiutare senza diventare una seconda vittima è la priorità; se possibile, i potenziali soccorritori possono usare tecniche per aiutare con oggetti lunghi il paziente prima di assisterlo o si può consigliare la vittima su come uscire da questa situazione. La decisione su come approcciare il paziente si basa sul livello di coscienza della vittima. Se é cosciente, il salvataggio da terra senza ulteriori cure mediche è il protocollo. Se la vittima in preda al panico e lotta può essere pericoloso per un aspirante soccorritore prestargli aiuto, dato che la vittima tenta di aggrapparsi alla vita per respirare e può annegare un potenziale soccorritore; per questo motivo è sempre meglio affrontare la vittima con un oggetto intermediario. I bagnini utilizzano un salvagente per questo scopo che può anche essere utilizzato come dispositivo attorno al torace e funge da galleggiante per mantenere la testa fuori dall'acqua e mantenere pervie le vie respiratorie.
Per una vittima incosciente, il passo più importante è l'istituzione immediata di misure rianimatorie; la rianimazione in acqua (con solo ventilazione) fornisce circa 3,15 volte una migliore possibilità di sopravvivenza senza conseguenze. I soccorritori dovrebbero controllare la ventilazione e, ove possibile e se indicato, cercare di fornire la respirazione bocca a bocca, mentre il paziente é ancora in acqua. Purtroppo, compressioni cardiache esterne non possono essere eseguite in modo efficace in acqua, in modo da valutare il polso e compressione deve essere ritardata fino a quando la vittima è fuori dall'acqua. Pochi studi hanno esaminato la frequenza con cui si verificano lesioni della colonna vertebrale cervicale in acqua; in uno studio su spiagge di sabbia, 46,060 salvataggi in acqua sono stati valutati retrospettivamente; in questo studio è emerso che l'incidenza di lesioni cervicali spinali in questo contesto era molto bassa (0,009%); in un'altra indagine retrospettiva di oltre 2400 annegamenti solo 11 pazienti (inferiore allo 0,5%) avevano un trauma spinale cervicale, e tutti questi avevano una storia di trauma evidente all’immersioni. Considerando la bassa incidenza di traumi spinali e l'alto rischio di tempo sprecato nella ventilazione in caso di necessità, di routine l’immobilizzazione cervicale della colonna vertebrale non è raccomandato. I soccorritori che sospettano una lesione del midollo spinale dovrebbero far galleggiare supina la vittima in posizione orizzontale, permettendo le vie aeree di essere fuori dall'acqua, e controllare per vedere se c'è respirazione spontanea. Se la vittima non respira, deve essere avviato in acqua la rianimazione bocca a bocca, mantenendo la testa in una posizione neutra, per quanto possibile. Il soccorritore deve quindi utilizzare una sublussazione della mandibola senza inclinare la testa o il mento per aprire le vie aeree. Se c'è respirazione spontanea, le mani del soccorritore dovrebbero essere utilizzate per stabilizzare il collo della vittima in una posizione neutra. Se possibile, un dispositivo di supporto della schiena dovrebbe essere applicato prima di far uscire il paziente dall'acqua. La vittima deve essere salvata in un luogo asciutto, mantenendo il collo in una posizione neutra, per quanto possibile. La testa, collo, torace, e il corpo devono essere tenuti in allineamento se la vittima deve essere mossa o girata.
La rimozione della vittima dall'acqua deve essere eseguita in base al livello di coscienza, ma preferibilmente in posizione verticale al fine di evitare il vomito e ulteriori complicazioni alle vie respiratorie. Se la vittima è esaurita, confusa o inconscia, il trasporto dovrebbe essere il più possibile in posizione orizzontale il più possibile, ma con la testa ancora mantenuta sopra il livello del corpo. Le vie aeree devono essere tenute aperti costantemente; la presenza del vomito nelle vie aeree può provocare ulteriormente l'aspirazione e la compromissione dell'ossigenazione all'ostruzione delle vie aeree; può anche scoraggiare i soccorritori nel tentare la rianimazione bocca a bocca. La manovra di Heimlich non deve mai essere usata come mezzo di espellere l'acqua dai polmoni; è inefficace e comporta rischi significativi. Durante la rianimazione, tentativi di drenaggio attiva posizionando la testa in giù vittima aumenta il rischio di vomito più di cinque volte e conduce ad un piccolo ma significativo aumento della mortalità (19%) rispetto a mantenere la vittima in posizione orizzontale. In caso di vomito, bisogna girare la bocca della vittima di lato, e rimuovere il vomito con un panno o l'uso di aspirazione.
Una delle più difficili decisioni mediche un bagnino o di emergenza medica tecnico (EMT) devono fare è come trattare una vittima di annegamento in modo appropriato. Un cardiopolmonare o di un arresto respiratorio isolato si verifica in circa il 0,5% di tutti i salvataggi. Le domande che sorgono sono il soccorritore deve somministrare ossigeno, chiamare l'ambulanza, trasportare la persona in un ospedale, o di osservare per un certo periodo presso il sito? Anche i medici di emergenza possono essere in dubbio le più appropriate misure immediate di sostegno; vittime annegamento variano in gravità delle lesioni. Sulla base di queste esigenze, un sistema di classificazione è stato sviluppato per assistere i bagnini, il personale di ambulanza ed i medici, basandosi su analisi di 41.279 salvataggi.
Grado 7: Condizione non resuscitabile
Una vittima con il tempo di immersione di 1 ora o con evidente prova fisica della morte (rigor mortis, putrefazione, o ecchimosi da morte) non deve evidentemente essere rianimata, ma va trasferita all'obitorio.
Grade 6: arresto cardiopolmonare
La rianimazione avviata da un non specialista o un bagnino deve essere continuata fino all’arrivo del supporto vitale avanzato (ALS) con personale adeguato; in seguito, la vittima deve essere trasportata durante la rianimazione in un ospedale dove possono essere eseguite misure di rianimazione avanzata. La prima priorità è un’adeguata ossigenazione e ventilazione. La rianimazione procede come algoritmo ACLS.
La dose di adrenalina per la rianimazione è ancora una questione controversa nella cornice di un annegamento, dove il tempo trascorso per iniziare la rianimazione può essere molto più lungo e il risultato molto diverso da altre cause. L’epinefrina ad alte dosi iniziali o in escalatione ha talvolta portato a ritorno alla circolazione spontanea e migliorato la sopravvivenza precoce. Dosi più elevate di adrenalina non hanno migliorato la sopravvivenza a lungo termine né l'esito neurologico quando viene utilizzata come terapia iniziale.
Grado 5: Arresto respiratorio
L’arresto respiratorio di solito è reperito quando il team dell’ambulanza arriva sulla scena; i protocolli di ossigenazione e ventilazione, come per il grado 6, dovrebbero essere seguiti fino a quando la respirazione spontanea viene ripristinata, per poi proseguire con protocolli come per il grado 4.
Grado 4: edema polmonare acuto con ipotensione
La terapia di prima linea é ossigeno con supporto ventilatorio meccanico; inizialmente l'ossigeno deve essere somministrato da maschera a 15 L/min fino a quando un tubo orotracheale può essere inserito. Il paziente di grado 4 ha bisogno di intubazione precoce in tutti i casi, che è una disposizione ottimale per la somministrazione di pressione positiva. La ventilazione meccanica è indicato per SaO2 inferiore al 90% con l'uso di 15 litri di ossigeno da maschera, una PaCO2 superiore a 45 mm Hg, una frequenza respiratoria anormalmente elevata, o un eccessivo sforzo del paziente per mantenere adeguati gli scambi gassosi. I pazienti devono essere sedati per la ventilazione meccanica artificiale con volume corrente di almeno 5 ml/kg di peso corporeo; la FiO2 va iniziata al 100%, ma appena possibile (di solito entro 20 minuti) deve essere ridotta attorno al 45% o meno per evitare la tossicità dell'ossigeno. La PEEP dovrebbe essere aggiunta fin da subito attorno a 8 cmH2O finché gli shunt intrapolmonari aperti dal danno meccanico dell’acqua (rapporto QS:QT) sia inferiore al 20% o meno, oppure fino a quando non si ottiene un rapporto PaO2:FiO2 di 20-25 o più.
Grado 3: Edema polmonare acuta senza ipotensione
Si tratta generalmente di vittime con SaO2 superiori al 90% con l'utilizzo di 15 L/min di ossigeno e che possono tollerare ventilazioni non invasive solo in 1/4 dei casi; nel 72,4% dei pazienti l’evoluzione spesso é sfavorevole, richiedendo un’intubazione e ventilazione meccanica, per poi seguire gli stessi protocolli del grado 4.
Grado 2: auscultazione anormale con rantoli in alcuni campi polmonari
Generalmente pazienti di grado 2 richiedono solo ossigeno con occhialini/maschera in oltre il 93,2% dei casi oppuzre nessuna assistenza ossigeno in meno del 10% dei casi.
Grado 1: Tosse con auscultazione polmonare normale
In questo caso le vittime non hanno bisogno di ossigeno o di assistenza respiratoria. Vengono comunque trasportate in ospedale per approfondimenti in Pronto Soccorso e valutazione del decorso clinico tramite esami di laboratorio.
PROGNOSI:
Diversi studi hanno esaminato la prognosi di questi pazienti, cercando di identificare i fattori predittivi di una pessima evoluzione (soprattutto cercando di trovare le diversità fra i sopravvissuti ed i deceduti). Fattori prognostici positivi sono la giovane età, la breve durata dell’esposizione in acqua, la presenza di acqua fredda e pulita, l’assenza di danni da trauma e la rapida resuscitazione. La valutazione neurologica a 24-72 ore è uno dei parametri in grado di predire l’outcome, assieme alla RMN-cerebri e/o a test neuropsicologici.
TRATTAMENTO OSPEDALIERO:
L'assistenza ospedaliera è consigliatA per tutti i pazienti con gradi da 2 a 6, dove viene eseguita una storia completa dell'incidente e viene raccolta l’anamnesi remota, viene eseguito un esame fisico e gli studi diagnostici, tra cui la radiografia del torace ed un emogasanalisi. Fra gli esami di laboratorio si controllano gli elettroliti, l’azotemia, la creatinina, e l’emoglobina (questi devono essere valutati anche in serie nelle ore successive). In alcuni casi, uno screening tossicologico per alcol o droghe potrebbe essere giustificata. I pazienti di grado da 3 a 6 dovrebbero essere ricoverati in terapia intensiva per una stretta osservazione e per la terapia di supporto.
I pazienti di grado 4-6 solitamente arriveranno post-ACLS preospedaliera ventilati meccanicamente con un livello di PEEP adeguato che, per la fisiopatologia delle lesioni polmonari, dovrebbe essere mantenuto invariata per 48 ore prima di tentare di diminuirla per consentire un'adeguata rigenerazione del tensioattivo. Durante questo periodo, se il livello di coscienza permette al paziente di respirare senza lottare contro il respiratore, si può impostare una ventilazione spontanea con PEEP mantenuta adeguatamente elevata.
Nonostante la rapida gestione aggressiva, le lesioni e le sequele neurologiche, incluso lo stato vegetativo persistente, possono verificarsi in pazienti di grado 6 vittime d’annegamento. Nei pazienti che sono emodinamicamente instabili o che hanno una grave disfunzione polmonare (grado 4-6), il cateterismo dell'arteria polmonare può fornire informazioni utili per quanto riguarda le forze di Starling nei polmoni e può aiutare nella gestione dell’edema polmonare e dell’ipertensione polmonare. I vasopressori dovrebbero essere utilizzati solo in caso di ipovolemia refrattaria quando la sostituzione con cristalloidi non risulta sufficiente a ripristinare la pressione sanguigna. Non esiste alcuna prova a sostegno dell’amministrazione routinaria di soluzioni ipertoniche o trasfusioni per annegamento acqua dolce; allo stesso modo, non sono disponibili dati per raccomandare l'uso di soluzioni ipotoniche nei casi di acqua salata. Un’ecocardiografia deve essere eseguita per valutare la funzione cardiaca e la frazione di eiezione, contribuendo a guidare il clinico nella titolazione degli inotropi, dei vasopressori, o di entrambi. Alcuni studi hanno dimostrato che la disfunzione cardiaca a bassa gittata cardiaca è comune subito dopo gravi casi di annegamento (soprattutto nei gradi 4 a 6). La bassa gittata cardiaca è associata ad alte pressioni polmonari capillare di occlusione (PAPO), alti valori di PVC e ad alte resistenze vascolari polmonari, che possono persistere per giorni dopo la correzione dell’ossigenazione e delle anomalie di perfusione.
L'acidosi metabolica si verifica nel 70% dei pazienti che arrivano in ospedale dopo un episodio di annegamento; il pH dovrebbe essere corretto quando è inferiore a 7.2 oppure se i valori di bicarbonato sono inferiori a 12 mmol/l se la vittima ha un adeguato supporto ventilatorio. Una deplezione significativa di bicarbonato è raramente presente nei primi 10-15 minuti post-CPR, ed il suo uso non è indicato nel periodo di rianimazione iniziale.
Piscine e spiagge hanno generalmente batteri insufficienti per promuovere la polmonite nel periodo post-annegamento immediato; se la vittima ha bisogno di assistenza respiratoria meccanica, l'incidenza di polmonite secondaria va da 34% al 52% nel terzo o quarto giorno di ricovero in cui l’edema polmonare si sta risolvendo. La vigilanza non solo a livello polmonare ma anche verso altre complicazioni infettive è importante. Le profilassi antibiotiche sono di dubbio valore e tendono a selezionare organismi più resistenti e più aggressivi. Una radiografia del torace alterata non dovrebbe essere interpretata come polmonite, perché è solitamente il risultato di un edema polmonare e dell’aspirato di acqua negli alveoli e bronchi. È pertanto preferibile monitorare gli aspirati tracheali quotidianamente con colorazione di Gram e con la cultura. Al primo segno di infezione polmonare, di solito dopo le prime 48 a 72 ore (sospettabile anche per febbre prolungata, leucocitosi sostenuta, presenza di nuovi infiltrati polmonari) la terapia antibiotica può essere avviata sulla base del microrganismo predominante e della sensibilità antibiotica, oppure una maniera empirica tramite Tazobactam. I corticosteroidi per lesioni polmonari sono nel migliore dei casi di dubbio valore e non devono essere utilizzati tranne in caso di broncospasmo.
Il medico deve essere consapevole e sempre vigile per le complicazioni potenziali associate con broncodilatatori beta-adrenergici e lesioni polmonari sottostanti in una vittima annegamento, soprattutto il volotrauma ed il barotrauma. Lo pneumotorace spontaneo é relativamente frequente (10% dei casi) secondario ad una ventilazione a pressione positiva associato ad aree locali di iperinflazione. Qualsiasi cambiamento improvviso di stabilità emodinamica dopo ventilazione meccanica dovrebbe essere considerata come causa di pneumotorace o di altro barotrauma fino a prova contraria. Un’insufficienza renale è rara nelle vittime annegamento, ma possono verificarsi episodi di insufficienza secondariamente all’anossia, allo shock vasoplegico o all’emoglobinuria.
La complicanza più importante dopo un episodio di annegamento, al di là delle lesioni polmonari reversibili, è insulto cerebrale anossico-ischemica, causa della maggior parte dei decessi tardivi e delle sequele neurologiche a lungo termine. Anche se la massima priorità in rianimazione dopo l'annegamento è il ripristino della circolazione spontanea, ogni sforzo nelle prime fasi dopo il salvataggio deve essere diretta a rianimare il cervello e a prevenire ulteriori danni neurologici. Questi passaggi sono: la fornitura adeguata ossigenazione (SatO2 superiore al 92% ma non al 100%) e di perfusione cerebrale (pressione arteriosa media di circa 90-100 mmHg). Ogni vittima che rimane in stato comatoso e non risponde dopo la RCP o si deteriora neurologicamente dovrebbero essere sottoposti a valutazione della funzione neurologica attenta e frequente per lo sviluppo di edema cerebrale e deve essere trattato con le seguenti misure:
- Sollevare la testa del letto di 30 gradi (se non c'è ipotensione).
- Mantenere un'adeguata ventilazione meccanica.
- Assicurare adeguata toilette respiratorio senza provocare ipossia.
- Evitare correzioni metaboliche improvvise.
- Impedire interventi che aumentano la pressione intracranica (ICP), inclusi la ritenzione urinaria, il dolore, l’ipotensione o l’ipossia tramite sedazione o miorilassanti se necessario.
- Controllare frequentemente la concentrazione di glucosio nel sangue, e mantenere i valori normoglicemici.
(continua...)
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