Dopo che abbiamo avuto modo di discutere dell’utilizzo del ROTEM e dei suoi vantaggi (si veda il capitolo precedente, Capitolo 2.10a.3) abbiamo avuto modo di sottolineare come uno dei suoi limiti é quello di non poter individuare l’assunzione di antiaggreganti piastrinici così come alcune disfunzioni piastriniche che sembrano verificarsi in vivo e non nell’ambiente creato ad hoc per lo studio principalmente dei fattori della coagulazione. Parte di tale difetto é comperato dall’uso della aggregometria per impedenziometria, procedura diagnostica in grado di misurare la funzione piastrinica nel sangue intero. Il modulo di aggregometria é utilizzato per analizzare in maniera simultanea il funzionamento piastrinico del paziente.
METODO:
Un prelievo di sangue intero viene immesso in una cuvetta che viene preparata con 150 ul di sangue intero e 150 ml di diluente, cui viene aggiunto 12 ul di materiale reattivo per generare il test; il reagente cambia in base alla funzione piastrinica che si vuole analizzare. Il sangue con l'attivatore viene messo in un ambiente protetto a temperatura controllata (37°C); nel sangue vengono immessi due elettrodi in grado di generare una differenza di potenziale elettrico che portano a progressiva aggregazione piastrinica. Con l’aggregazione si ha il progressivo deposito di piastrine sugli elettrodi, ed il sistema é in grado di misurare l’impedenza elettrica che si sviluppa progressivamente; tali risultati vengono immessi su un grafico temporale. I risultati sono rappresentati con 3 parametri che sono: A6 (ampiezza del segnale a 6 minuti), AUC (area sotto la curva) e MS (pendenza massima).
- A6 [Ohm]: l’A6 rappresenta l'impedenza misurata 6 minuti dopo l'inizio della prova; A6 è una misura che rappresenta il grado di aggregazione piastrinica.
- Pendenza massima [Ohm/min]: il parametro MS rappresenta la massima pendenza del grafico dell'aggregazione ed è una misura che rappresenta la velocità di aggregazione piastrinica.
- AUC [Ohm * min]: l’AUC rappresenta l'area sotto la curva di aggregazione dall'inizio della misurazione fino a 6 minuti e riflette l'aggregazione piastrinica generale.
La valutazione dell'analisi piastrinica è indicata sull'asse del tempo (da sinistra a destra): una aggregazione piastrinica disturbata è indicata da un'ampiezza ridotta nella curva. Ciò può essere dovuto sia all'ingestione di farmaci che influenzano la funzione piastrinica che a disturbi piastrinici come un bypass cardiopolmonare, una chirurgia complessa o altre operazioni. I farmaci che possono influenzare l'aggregazione piastrinica sono gli inibitori della cicloossigenasi (come ad esempio un paziente trattato con acido acetilsalicilico), gli antagonisti del recettore della trombina (detti anche GPIIb/IIIa come ad esempio i pazienti trattati con gli antagonisti GPIIb/IIIa) e gli antagonisti dei recettori ADP (ad esempi pazienti trattati con tienopiridine o antagonisti diretti ADP). Per questo motivo vengono analizzati allo stesso tempo tre parametri come l’ADPTEM (funzione piastrinica per l’ADP), il TRAPTEM (funzione piastrinica sui recettori TRAP) e l’ARATEM (funzione piastrinica per l’aspirina).
Gli antiaggreganti piastrinici sono farmaci che funzionano come antagonisti reversibili o irreversibili della funzione piastrinica, che vengono utilizzati per la prevenzione della trombosi. Alcuni di questi farmaci sono inibitori dell'adesione piastrinica (si veda quanto spiegato nel capitolo precedente in merito alle differenti fasi della coagulazione) come le le PGI2 (prostacicline) che sono degli eicosanoidi prodotti fisiologicamente dall’endotelio, in grado di inibire l’adesione piastrinica e che funzionano localmente in vivo a concentrazioni di 1-10 nM, oppure il dipiridamolo - farmaco vasodilatatore - con un'azione scarsa se viene utilizzato in monoterapia, ma estremamente efficace se viene combinato con il Warfarin (per le protesi valvolari) o l'ASA (per le malattie trombotiche). Il dipiridamolo blocca la fosfodiesterasi piastrinica con un incremento del cAMP intracellulare, che porta conseguentemente sia a vasodilatazione che a riduzione della funzione piastrinica.
Altri farmaci invece possono essere considerati come inibitori della secrezione piastrinica come l'Aspirina (ASA) farmaco che blocca l'enzima COX intracellulare in maniera irreversibile, legandosi in maniera covalentemente con un residuo di Serina; a livello piastrinico blocca la produzione di TXA2 (e tutte le fasi seguenti mediate da esso); viene somministrato a dosi di 160-320 mg die, con un effetto massimo per 7-10 giorni sui trombociti. Un altra serie di farmaci, come il clopidogrel sono inibitori del recettore dell’ADP posto sulla membrana cellulare delle piastrine, che evita la degranulazione piastrinica e lo svolgersi delle fasi successive al rilascio di ADP da parte dei trombociti.
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| Aggregometria normale: si guardi l'AUC e l'A6, confrontandolo con gli esami successivi. |
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| Assunzione di inibitori dell'ADP piastrinica, l'AUC e l'A6 appaiono ridotti in maniera selettiva. |
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| Assunzione di Aspirina, si veda la curva dell'ARATEM. |
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| Paziente sotto doppia anteiaggregazione piastirnica (Aspiriva e Clopidogrel) |
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| Paziente post-coronarico, con adeguata inibizione della funzione piastrinica con Aspirina, Prasugrel ed ABCximab |
Infine si trovano gli inibitori attivazione come la Ticlopidina che blocca la funzione piastrinica interagendo (in maniera sconosciuta) con il recettore GPIIB/IIIA, ed impedendo il legame al fibrinogeno (come nelle tromboastenie) e l'ABCximab, anticorpo monoconale che lega ed inattiva il recettore GPIIB/IIIA, generando una condizione funzionale del tutto analoga alla tromboastenia di Glanzman (si veda oltre).
TROMBOCITOPATIE:
Le trombocitopatie (dette anche piastrinopatie) sono un gruppo eterogeneo di malattie emorragiche congenite o acquisite, caratterizzate da una conta piastrinica normale, ma con alterazioni funzionali nel meccanismo di funzionamento piastrinico. Le forme congenite si classificano a loro volta in trombocitopatie con un'alterata adesione (come nella sindrome di Bernard-Soulier, nel deficit di vWF, ecc…), con un'alterata aggregazione (come nella tromboastenia di Glantzman), con un'alterata degranulazione (deficit del pool piastrinico, ecc…) e/o con un'alterata attività procoagulante. Di contro, le forme acquisite si classificano in forme secondarie a disordini ematologici (come leucemie, mielomi, DIC, ecc…), forme secondarie a disordini non ematologici (uremia, epatopatie, ecc…) e forme secondarie a farmaci. Lungi dal voler addentrarsi in tutte le varianti ed esaurirle in questo contesto, lo scopo é quello di fornire una rapida visione del problema, mostrando alcune peculiarità di tali rari sindromi.
La sindrome di Bernard-Soulier é una malattia relativamente rara a carattere autosomico recessivo, il cui meccanismo patogenetico é un deficit di GPIB, cui fa seguito un deficit di ulteriori GP indotte; a questo punto le piastrine non legano più né il vWF, né la trombina (anche dopo somministrazione di vWF aggiuntivo). Dal punto di vista clinico la malattia appare evidente solo nel paziente omozigote con emorragie spontanee (a volte anche gravi), che solitamente migliorano con l’età. A livello di laboratorio si ha un aumento del tempo d’emorragia (fino a a 20 minuti), con una conta piastrinica nella norma, cosi come hanno piastrine morfologicamente normali. Dal punto di vista terapeutico non esiste una terapia efficace, ma solamente trasfusioni di plasma o piastrine da ripetere nel tempo.
La tromboastenia di Glantzman é un'altra malattia rara, autonomia recessiva, estremamente grave, il cui meccanismo patogenetio é un deficit di GPIIB/IIIA, con conseguente deficit nell’aggregazione piastrinica, che non è più in grado di legare il fibrinogeno. La clinica è analoga ad una grave trombocitopenia; nei primi anni di vita si hanno emorragie spontanee di cute/mucose, che vanno incontro ad un miglioramento con spontaneo solo A livello laobratoristico, con il passare degli anni, si ha un allungamento del tempo d’emorragia, una conta piastrinica nella norma, ma una mancata aggregazione piastrinica. Purtroppo quando tale malattia non appare acquisita ma di natura primaria, ad oggi non esiste una terapia efficace, ma solamente una terapia di supporto di tipo trasfusionale.
TROMBOCITOPENIE ACQUISITE:
Sono delle patologie estremamente eterogenee, spesso secondarie ad altre patologie e farmaci, dove si ha un deficit nel funzionamento piastrinico a diversi livelli (che spesso sono analoghi a quelli delle forme congenite). Le cause principali sono da ricercarsi:
- Disordini ematologici: possono essere disproteinemie (nei fattori della coagulazione, proteine plasmatiche, ecc…) e/o disordini mieloproliferativi (che alterano la funzione piastrinica, riducono FP3 ed altri fattori).
- Disordini non ematologici: in caso di uremia l’eccesso di acido urico inibisce la funzione piastrinica e/o di cirrosi epatica (in grado di provocare l'alterazione nella coagulazione e nelle piastrine, anche per eccesso di FDP).
- Da farmaci: l’ASA porta ad un blocco irreversibile delle COX, con riduzione del TXA2, mentre i FANS bloccano la formazione di PG;
(continua...)
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