In questa sezione ci concentreremo sugli aspetti di fisiologia e patologia addominale in ICU riconducibili a condizioni patologiche dell'intestino nel suo insieme. Iniziamo con questo capitolo a soffermarci soprattutto sugli aspetti strutturali e funzionali dell'intestino, per poi andare a visualizzare quelle che sono le principali patologie intestinali che si possono riscontrare in ICU. Le cause primarie di malattia intestinale che portano generalmente il paziente in ICU sono soprattutto di carattere chirurgico, ma é possibile che come malattie concomitanti in un quadro di patologia complesso, un paziente di medicina possa presentare malattie con coinvolgimento intestinale. In quest'ottica appare necessario anche un brevissimo accenno a malattie intestinali di carattere medico.
ISTOLOGIA INTESTINO TENUE:
La lunghezza dell’intestino è generalmente attorno ai 7 m, anche se la lunghezza totale può modificarsi in base alla contrazione della muscolatura longitudinale fino ad arrivare a 9 metri; dal punto di vista anatomico ed istologico si organizza in Duodeno, Digiuno ed Ileo. Il tenue presenta delle pliche circolari che incrementano la superficie di assorbimento (direttamente proporzionale alla superficie) ed ogni plica si compone di numerosi villi evidenti in macroscopia (che incrementano di molto la superficie totale di scambio di nutrienti), determinando un aspetto più vellutato alla mucosa; fra un villo e l’altro infine si trovano le cripte di Lieberkuhn.
Il duodeno presenta un epitelio colonnare semplice (con microvilli) che poggia sulla lamina propria; la muscolaris mucosae è alla base dei villi (e delle cripte di Lieberkuhn) e viene perforata dai dotti escretori delle ghiandole del brunner (ghiandole mucose poste nella spessa sottomucosa locale). Segue infine lo strato muscolare circolare (interno) e longitudinale (esterno). La presenza del chimo é in grado di stimolare il rilascio di ormoni peptidici da parte delle DNES locali, quali la Secretina e la CCK-Pancreozimina, che stimolano la secrezione del succo pancreatico e la contrazione della muscolatura della colecisti. Il digiuno-ileo sono porzioni del Tenue che proseguono la struttura duodenale, anche se presentano alcune differenze peculiari: compaiono le pliche di Kenkring che portano ad una ulteriore amplificazione della superficie, aumentano le cellule mucipare caliciformi ed i villi diminuiscono in lunghezza (dal digiuno all’ileo), aumentando invece il tessuto linfoide, con comparsa di O-MALT (nelle placche di Payer).
ISTOLOGIA DEI VILLI:
- Stem cells: le cellule staminali sono poste alla base delle cripte, e rimpiazzano continuamente gli enterociti che vengono persi; gli enterociti presentano un’emivita di 2-3 giorni, mentre le cellule di Paneth di qualche settimana. Il flusso cellulare in ogni villo va dalla base delle cripte di Lieberkuhn al polo del villo, per poi distaccarsi dopo l’apoptosi.
- Enterociti: gli enterociti sono le cellule che presentano la massima polarizzazione fra tutte le cellule del corpo, con una differenza netta fra la superficie apicale (che presenta oltre 2000-3000 microvilli per cellula) e quella basolaterale. Posseggono tight-junction che separano le due superfici e la fascia adherens, dotata di filamenti intermedi che va formare il terminal web. Nel terminal web si hanno dei filamenti Intermedi (cheratine intestinali), rinforzate da actina e miosina II, la cui contrazione sposta ulteriormente i microvilli in maniera coordinata. Nel terminal web si hanno anche TW240 e TW260, due spectrine legate alla corteccia cellulare, che stabilizzano i filamenti intermedi ed i microfilamenti. I microvilli sono protetti da un glicocalice (composto dal muco delle cellule caliciformi e delle ghiandole del Brunner) che proteggono la cellule dall’autogestione, assorbendo gli enzimi pancreatici. Le cellule poggiano su una lamina basale ricca di laminina 5, legando la cellula ad essa tramite le Integrine α6β4 (estremamente rappresentata in queste cellule); non si hanno dei veri emidesmosomi, ma gli emidesmosomi-2 che appaiono poco identificabili in microscopia. Fra le basi degli enterociti si hanno delle fessure intercellulari, in cui si trovano linfociti/chilomicroni. Gli enterociti posseggono numerosi ribosomi, mitocondri e vescicole per transcitosi; sulla superficie cellulare posseggono numerosi enzimi digestivi, fra cui la fosfatasi alcalina (che trasporta il calcio nel lume intestinale).
- Cellula caliciforme: le cellule caliciformi sono cellule disperse fra gli enterociti, che producono il muco formante il glicocalice; emettono delle IgA secretorie (prodotte dai GALT), ed hanno una forma a calice con numerosi granuli al loro interno (per tale motivo si colorano debolmente all’ematossilina-eosina).
- DNES: le DNES sono di tipo chiuso e secernono diverse sostanze, fra cui la Serotonina, l’Enteroglucagone (che stimola l’assorbimento del glucosio da parte del fegato), il VIP, la somatostatina, ecc…
- Cellule di Paneth: sono cellule localizzate alla base delle cripte, che in ematossilina-eosina appaiono colorate fortemente in rosso (per i granuli molto acidofili); svolgono una azione anti-microbica, secernendo defensine, il lisozima, il PLP-A e nel lume costituiscono la prima linea di difesa contro batteri patogeni che sopravvivono all’acidità gastrica.
- GALT: i Gut-Associated-Lymphoid-Tissue (GALT) si compongono da O-GALT (placche di Payer, grossi addensamenti linfoidi, presenti nei villi ileali) e D-GALT (linfociti diffusi, ma anche M-cells).
ISTOLOGIA INTESTINO CRASSO:
L’intestino crasso è un organo che va dalla valvola ileo-ciecale all’ano; si compone di porzioni quali cieco, appendice vermiforme, colon (ascendente, trasverso e discendente), sigma e retto. Le differenze fra questi non sono sostanziali, anche se istologicamente e come funzioni esistono alcune diversità; principalmente si compongono di un epitelio colonnare, dotato di ghiandole tubulari semplici. L’intesino crasso ha come funzione principale quella di assorbire acqua e sali minerali, lubrificare il lume (per l’avanzamento delle feci senza traumi) e attuare la peristalsi.
Dal punto di vista strutturale tutto l’intestino crasso si compone di una tonaca mucosa con epitelio colonnare semplice, ghiandole tubulari semplici a funzione muco-secernente e di assorbimento; l’epitelio presenta una lamina propria ed una muscolaris mucosae a doppio strato, che può divenire evidente in alcune patologie. La tonaca sottomucosa è simile alle altre strutture del tubo gastroenterico (ne abbiamo già accennato nel capitolo dedicato all'istologia del tubo gastroenterico, Capitolo 4.0.3). Infine la tonaca muscolare dotata di uno strato circolare interno ed uno strato longitudinale esterno, che però appare separato in 3 tenie che prendono il nome di tenie coli: la tenia mesocolica, omentale e libera.
ISTOLOGIA:
- Cellule colonnari: le cellule colonnari sono cellule cilindriche, rappresentative della ghiandola tubulare semplice, che presentano i microvilli ed hanno un compito di assorbimento del contenuto luminale; a loro volta secernono un polisaccaride neutro del glicocalice. Hanno un nucleo basale e grande, con un reticolo endoplasmi ed un apparato di Golgi ben sviluppati; posseggono pompe sodio/potassio ATPasiche e non sono dotate di enzimi transmembrana.
- Cellule caliciformi mucipare: sono cellule contenenti granuli di mucina e grassi (soprattutto nel sigma/retto), dotate di un nucleo picolo e condensato; verso le aree più distali la mucina appare più solfatata, mentre altrove si hanno residui di acido sialico.
- Stem cells: le cellule staminali dell’intestino crasso sono poste alla base delle cripte ghiandolari, che possono differenziarsi in tutte le tipologie citologiche di cellule epiteliali locali.
- DNES: le DNES sono molto poche e localizzate alla base delle cripte; secernono soprattutto cromogranina, sostanza P, somatostatina e glucagone.
- Cellule Mucifagiche: sono cellule del D-MALT poste nel retto, che hanno funzioni soprattutto macrofagiche e si riconoscono per la loro PAS-positività.
FISIOLOGIA DELL’INTESTINO TENUE:
L’intestino tenue è l’organo deputato alla digestione ed assorbimento dei nutrienti; svolge la funzione di barriera selettiva nei confronti delle diverse sostanze. Per quello che concerne la sua lunghezza macroscopicamente appare lungo 7-8 metri, ma grazie alle pliche di Kenckring, ai villi ed ai microvilli si arriva ad una area totale di 200 mq per poter assorbire in maniera adeguata le sostanze nutritive; il tessuto si caratterizza per un turnover cellulare abbastanza rapido, con cellule che nascono a partire dalle cripte per dirigersi verso l’apice dei villi e che infine vengono digerite dagli stessi enzimi endoluminali. Infine la vascolarizzazione é garantita da numerose anastomosi fra le arteriole ed i capillari che originano dall’Arteria Mesenterica Superiore.
A difesa del tessuto sono presenti numerosi D-MALT e O-MALT, con la produzione inoltre di IgA secretorie. Le cellule M sono cellule dell’Intestino Tenue che rivestono gli O-MALT (nelle placche di Peyer), derivate dalla cellula staminale multipotente intestinale. La cellula staminale locale si divide in FAE (Follicolar Associated Epithelial-cell), che poi genera a sua volta E-cells e M-cells. La funzione delle M-cells non è ancora stata completamente chiarita, ma sembra che possa legare alla superficie alcuni antigeni (di virus, batteri o altri antigeni liberi), presentandoli alle cellule immunitarie sottostanti; nonostante questo sia il meccanismo più probabile, permane ancora da risolvere il problema di come possa il sistema immunitario sviluppare la tolleranza periferica oppure scatenare una risposta immunitaria in base alla tipologia di antigene.
MOTILITÀ INTESTINALE:
Nel tubo gastroenterico esiste un’attività motoria costante, sia in fase post-prandiale che a digiuno, anche se nelle due fasi presenta pattern differenti. Si ha un’attività peristaltica definibile come attività motoria dotata di un’organizzazione spazio/temporale, che favorisce la progressione oro-fecale del contenuto intestinale ed un’attività segmentaria intesa come attività motoria priva di organizzazione spazio/temporale, in grado di favorisce il mixing del contenuto endoluminale.
La fase interdigestiva é una fase che ha la funzione di ripulire i solidi indigeribili dallo stomaco, i frammenti cellulari ed i batteri locali; una sua disfunzione porta alla persistenza di materiale gastrico (Bezoars) ed eccessivo sviluppo di flora batterica nel tenue. Il meccanismo é stato studiato e si é evidenziato l’esistenza di un pattern ciclico di contrazioni fasiche che originano dal pace-maker gastrico, arrivando lentamente alla valvola ileo-ciecale; il meccanismo viene interrotto dall’assunzione di cibo. Tale fase interdigestiva si caratterizza a sua volta da tre diverse fasi: una prima fase con assenza di contrazioni (della durata di 45-60 minuti), caratterizzata da un ridotto transito intestinale, una ridotta secrezione ed un incremento del mixing; é una fase che favorisce l’assorbimento Intestinale. La seconda fase si caratterizza invece per contrazioni irregolari e casuali (della durata di 30-45 minuti), con un incremento temporale delle onde sia in altezza che per le onde segmentali, allo scopo di generare una maggiore segmentazione, un incrementato Mixing, ma anche una maggiore secrezione e transito intestinale. Questa fase si caratterizza sia per la presenza di assorbimento che di propulsione. La terza fase é invece composta da contrazioni fasiche di grande ampiezza, alla massima frequenza per ogni area intestinale (della durata di 5-15 minuti); la frequenza e la durata diminuiscono in senso prossimo-distale, mano a mano che ci si allontana dal pacemaker. In questa fase nell’intestino si ha un incremento della motilità e della secrezione, facendo prevalere l’attività propulsiva. Le tre diverse fasi motorie cambiano se si confrontano fra loro la regione prossimale e la regione distale dell’intestino: distalmente tali onde sono meno riconoscibili e non tutte le fasi generate dal pacemaker gastrico arrivano perfettamente fino alla fine, con un rallentamento progressivo delle onde.
Nella fase post-prandiale invece l’arrivo del cibo porta ad un’interruzione del pacemaker intestinale, con generazione di contrazioni che divengono irregolari e sporadiche, tutte con notevole ampiezza e contrazioni singole (nello stomaco e nel tenue). Nel complesso si ha un effetto propulsivo. La velocità di propagazione subisce variazioni inter-soggettive, mentre quella intra-soggettiva dipende da diversi fattori, in particolare dagli alimenti (dove la velocità di contrazione dipende dal contenuto calorico, dalle caratteristiche chimiche-osmotiche, dalla miscela dei nutrienti, ecc…) e dal sistema nervoso sia centrale che enterale, entrambi che determinano il numero di contrazioni, la loro ampiezza e la larghezza della loro estensione.
ASSORBIMENTO:
Affinché i diversi nutrienti possano essere assorbiti, devono essere ridotte a sostanze semplici: da proteine ad aminoacidi, da carboidrati a glucidi semplici, da lipidi ad acidi grassi (le vitamine A, D, E, K sono liposolubili). Nell’intestino tenue esiste una prima fase endoluminale ed una seconda fase parietale che si svolge sugli enterociti mediante enzimi specifici; l’assorbimento avviene tramite quattro steps, favorito dalla motilità delle anse e/o villi (poi prelevate dai capillari venosi/linfatici): un assorbimento attivo che si ha contro gradiente elettrochimico (mediante consumo di Energia), un assorbimento passivo che si ha secondo gradiente elettrochimico ed un’endocitosi tipica degli acidi grassi.
ESAMI STRUMENTALI:
Per poter studiare al meglio l’intestino, tramite la radiografia addominale si possono effettuare diversi esami; la radiografia risulta un esame semplice, panoramico, non invasivo, che può dare informazioni indirette. L’esame si esegue senza mezzo di contrasto, sia in clinostasi che in ortostasi e fornisce informazioni generiche ed aspecifiche; il digiuno si presenta caratterizzato da 8-12 pliche ogni 5 cm, con altezza della pliche di circa 3-7 mm mentre l’ileo presenta con 6-10 pliche per 5 cm, con altezza della plica di 2-4 mm. Se si esegue un clisma del tenue, rispetto ad una semplice radiografia, appare più selettivo: in questo caso tramite una sonda naso-digiunale si supera il piloro per poi iniettare il mezzo di contrasto (chiaramente la posa della sonda naso-digiunale avviene sotto endoscopia, quindi l’esame é più invasivo): le anse normali presentano 8-12 pliche ogni 5 cm, con un’altezza di 3-7 mm, differenziando il digiuno che si caratterizza per la presenza di numerose pliche ravvicinate, mentre l’ileo presenta meno pliche e più distanziate fra loro. Per gli studi funzionali dopo ingestione del contrasto si valuta nel tempo la progressione del contrasto stesso, per controllare la presenza di una canalizzazione. In questo caso le immagini sono di peggiore qualità in termini di risoluzione spaziale, ma perché la richiesta é differente.
L’intestino può anche essere studiato mediante ecografia, potendo eseguire uno studio settoriale e/o uno studio della parete intestinale, soprattutto in caso di dilatazione; l’eventuale presenza di aria (spesso presente) genera però una ridotta penetrazione degli ultrasuoni, rendendo solitamente l’ecografia un esame da non preferire per lo studio intestinale. La TC-addome con mdc somministrato PO permette di studiare le pareti dell’intestino, la parete addominale e le strutture limitrofe; la controindicazione generalmente é un sospetto/certezza di perforazione intestinale, dato che il Bario appare tossico ed irritativo a livello peritoneale. L’angiografia infine è una metodica invasiva che permette la valutazione delle arterie mesenteriche ed é un esame da preferire soprattutto in caso di stillicidio ematico cronico di natura non chiara e/o per infarti intestinali.
MALASSORBIMENTO:
Per malassorbimento si intende una condizione clinico-patologica secondaria a differenti processi eziopatogenetici, che comporta un ridotto assorbimento di uno o diversi nutrienti. Spesso (anche se non sempre) si associa a steatorrea, tranne nel caso di un deficit congenito di lattasi e/o in caso di anemia perniciosa. Anatomicamente la lunghezza del piccolo intestino è di 300 cm, mentre il colon arriva ad 80 cm; l’area funzionale effettiva (grazie alla presenza di villi/microvilli) arriva ad aumentare fino a 600 volte, per cui generalmente l’intestino é in grado di garantire l’assorbimento delle sostanze e quando questo non avviene significa che il problema si ha lungo tutta l’estensione della lunghezza intestinale. Bisogna ricordare che le funzioni intestinali sono la digestione e l’assorbimento dei nutrienti, una funzione di barriera e di difesa immunitaria (tramite le IgA secretorie, i MALT e le M-cells), una funzione di assorbimento ed escrezione di liquidi (fino a 7-8 litri al giorno), una funzione di sintesi delle apolipoproteine e di produzione di peptidi endocrini (VIP, ecc…).
In caso di malassorbimento é importante la ricerca dell’eziologia per poter impostare non solo una terapia sintomatica, ma anche una terapia eziologica che in questi casi é dirimente per il buon successo terapeutico. Si possono avere delle forme di malassorbimento definite come pre-epiteliali (se la causa del malassorbimento é da ricercare prima del contatto con l’intestino) quando si ha ipersecrezione acida (per blocco della pepsina e degli enzimi pancreatici), insufficienza pancreatica, resezione gastrica, ridotta disponibilità dei sali biliari, eccessiva proliferazione batterica (condizione molto rara) o in caso di deficit congenito dell’enterochinasi. Le forme epiteliali invece sono da ricondurre principalmente alla malattia celiaca /sprue tropicale, al morbo di Whipple, alla granulomatosi intestinale (da tubercolosi o malattia di Chron), a malattie immunoproliferative (come in caso di linfomi), a malattie sistemiche (collagenosi, vasculiti, ecc…), a forme iatrogene (per resezioni intestinali chirurgiche estese, somministrazione di antimitotici, radioterapia, ecc…) o in caso di parassitosi intestinale (come per la Giardia). Infine altre cause possono essere le forme post-epiteliali quando si ha un deficit nel sistema di trasporto delle sostanze assorbite (che sono già nei villi) sia linfatico che venoso, in particolare come nel caso di una linfangectasia intestinale, di una pericardite costrittiva o di scompenso cardiaco (per la venostasi importante che riduce l’efficacia dell’assorbimento), così come in caso di ipertensione portale.
FISIOPATOLOGIA:
Abbiamo detto che uno degli elementi importanti del malassorbimento é la diarrea, pertanto é necessario caratterizzare i diversi meccanismi che possono portare alla genesi della diarrea. La diarrea viene definita coma un aumento del contenuto d’acqua nelle feci, che si traduce in un aumento della fluidità e del peso delle feci stesse (superiore aI 200 g al giorno) e/o nella frequenza (superiore a 3 volte al giorno). Si parla di diarrea acuta quando dura meno di 2-3 settimane; questa può essere secondaria a differenti agenti eziologici, andando da forme virali (Rotavirus, Enterovirus, Caliciviridae) a forme alimentari (da S. aureus, Enterotossina, intolleranze, ecc…) e forme batteriche (soprattutto la colite pseudo-membranosa provocata dal C. difficile), che rappresentano il 70% delle cause. Il rimanente 30% delle cause è riconducibile a forme non-infettive (da farmaci, radiazioni, ischemia, metalli pesanti, ecc…) e/o post-riacutizzazione delle forme croniche. La diarrea cronica invece si definisce come tale quando persiste per oltre 3 settimane, generalmente ad eziologia infiammatoria (come le malattie infiammatorie intestinali o la celiachia) o non infiammatoria (come nel caso di colon irritabile, neoplasie, farmaci, pancreatite cronica, neoplasia del pancreas, ecc…). Fra i farmaci vanno ricordati soprattutto i lassativi, i diuretici, il magnesio, l’alcol etilico, le prostaglandine, la cisapride, ecc… ed in questi casi é fondamentale indagare adeguatamente l’anamnesi farmacologica, l’andamento del peso corporeo, gli esami di routine, i sintomi associati, ecc…
Nelle forme secretive si hanno delle alterazioni nel trasporto transmembrana mucoso sia di fluidi che di elettroliti; si generano feci acquose, voluminose e non dolorose, senza alcuna modificazione nell’osmolarità fecale. I farmaci sono la causa più frequente, generalmente riconducibile all’uso/abuso di lassativi, seguito dall’alcol etilico o da tossine; la resezione colica é un altra possibile causa che porta ad un inadeguato riassorbimento di fluidi/elettroliti, che peggiora notevolmente con l’assunzione di cibo. Gli ormoni possono generare diarrea, soprattutto le neoplasie secretive (come il VIP, la gastrina, la serotonina, l’istamina, le kinine, le prostaglandine, ecc…) ed infine alcune rare forme congenite per alterazioni nello scambiatore cloro-bicarbonati, cui spesso si associa alcalosi metabolica (ma la forma é estremamente rara).
Nelle forme secretive si hanno delle alterazioni nel trasporto transmembrana mucoso sia di fluidi che di elettroliti; si generano feci acquose, voluminose e non dolorose, senza alcuna modificazione nell’osmolarità fecale. I farmaci sono la causa più frequente, generalmente riconducibile all’uso/abuso di lassativi, seguito dall’alcol etilico o da tossine; la resezione colica é un altra possibile causa che porta ad un inadeguato riassorbimento di fluidi/elettroliti, che peggiora notevolmente con l’assunzione di cibo. Gli ormoni possono generare diarrea, soprattutto le neoplasie secretive (come il VIP, la gastrina, la serotonina, l’istamina, le kinine, le prostaglandine, ecc…) ed infine alcune rare forme congenite per alterazioni nello scambiatore cloro-bicarbonati, cui spesso si associa alcalosi metabolica (ma la forma é estremamente rara).
La diarrea riconducibile a forme osmotiche si caratterizzano per la presenza di soluti osmoticamente attivi, poco assorbiti, che superano le capacità omeostatiche del colon; si generano pertanto feci acquose direttamente proporzionali alla quantità di cibo assorbito. Le cause più frequenti sono l’assunzione di lassativi soprattutto di tipo osmotico (come il magnesio, i fosfati, ecc…) che si caratterizzano per non avere alcuna modificazione nel gap anionico fecale, oppure una grande assunzione di carboidrati (solitamente in misura secondaria ad alterazioni congenite o acquisite enzimatiche - in particolare la Lattasi) che generano un effetto lassativo di tipo osmotico. La steatorrea invece é caratterizzata da un malassorbimento dei lipidi, con un’escrezione superiore ai 7 grammi al giorno, che porta alla formazione di feci voluminose, grasse e maleodoranti, secondarie all’effetto osmotico generato dagli acidi grassi. La stentorea é tipicamente riconducibile a fenomeni di maldigestione per insufficienza pancreatica (solitamente da pancreatite cronica), con una ridotta secrezione enzimatica oppure malassorbimento per enteropatie (come la celiachia, le malattie tropicali, la malattia di Whipple, ecc…) o infine per ostruzione linfatica.
Le forme infiammatorie di diarrea vedono nella genesi diversi meccanismi coinvolti (sia in termini di modificazioni dell’assorbimento, che della secrezione, ecc…); clinicamente si caratterizzano per feci dolorose, con eventuale febbre/sangue ed eventuali altre manifestazioni infiammatorie sistemiche o locali. Agli esami chimici si riscontrano numerosi leucociti fecali e sangue. Generalmente la sintomatologia é riconducibile a malattie infiammatorie intestinali (morbo di Chron, colite ulcerosa), immunodeficienze prolungate (come in caso di ipo-gamma-globulinemia comune variabile, che spesso si associa ad un elevato rischio di Giardiasi) piuttosto che altre forme rare come la gastroenterite eosinofila, le enterocoliti, il danno attinico, la GVHD o la sindrome di Behcet’s. Infine le forme da dismotilità raramente sono causa primitiva di un malassorbimento, anche se si accompagnano molto spesso a fenomeni diarroici; sono forme che presentano caratteristiche simili alle forme secretive o da steatorrea e sono riconducibili a ipertiroidismo, sindrome da carcinoide, farmaci (in particolare procinetici), diabete mellito o infine alla sindrome dell’intestino irritabile.
La diarrea da antibiotici è uno degli effetti collaterali che più frequentemente possono verificarsi in corso di terapia antibiotica cronica e che compare nel 5-20% delle terapie antibiotiche, soprattutto con farmaci quali Cefixime (15-20%), Amoxicillina-Acido Clavulanico (10-25%) ed Ampicillina (5-10%). Il meccanismo patogenetico é da ricondurre ad un effetto diretto per stimolazione diretta sulla mucosa intestinale, con un incremento della motilità locale (similmente all’Eritromicina), tipicamente reversibile alla sospensione terapeutica, ad alterazioni flora batterica con modificazioni che alterano il microambiente locale, favorendo la motilità intestinale, ed anche in questo caso è reversibile alla sospensione terapeutica, oppure alla presenza di Clostridium difficile che dà luogo fino al 10-20% delle diarree in ICU, rappresentando una condizione grave di diarrea. Alcuni farmaci, in particolare la Clindamicina, le Penicilline e/o le Cefalosporine sono in grado di selezionare positivamente il microrganismo (in pazienti anziani/ospedalizzati si può arrivare ad un 20% di prevalenza), generano una diarrea severa, che può arrivare fino a diarree severe con colite pseudomembranosa provocata dalle tossine A/B del germe. In questi casi la terapia é sia una terapia eziologica primaria che prevede la sospensione o il cambio di terapia farmacologica che una terapia eziologica secondaria mediante l’introduzione di Metronidazolo e/o Vancomicina (a tal proposito si veda il capitolo dedicato alle infezioni da C. difficile, Capitolo 6.1.3). Il messaggio importante da ritenere é di non somministrare mai farmaci antidiarroici fino all’esclusione della presenza del C. difficile, in quanto fattori di rischio importantissimi per lo sviluppo di una colite pseudo-membranosa e megacolon tossico.
DIAGNOSI:
Clinicamente il malassorbimento ha una fase precoce caratterizzata da astenia, con modificazioni moderate nell’alvo (tutti sintomi che in ICU non sono affatto valutabili), nelle forme severe accompagnata da atrofia dei margini linguali e qualche deficit nutrizionale; tali alterazioni rimangono aspecifiche, soprattutto in un contesto d’urgenza medica. La fase di stato invece é caratterizzata da steatorrea (elemento necessario per porre diagnosi di malassorbimento su diarrea), feci voluminose, distensione addominale, dimagramento, atrofia muscolare, anoressia/inappetenza, più rari altri sintomi come l’ipocalcemia grave, l’anemia, la glossite, eventuali ecchimosi ed ipoalbuminemia.
Per poter porre un’adeguata diagnosi a livello clinico va valutata bene l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente per poter identificare il diverso meccanismo della diarrea, valutando il bilancio elettrolitico e lo status nutrizionale del paziente, concentrandosi su esordio dei sintomi, la loro durata, eventuali fattori aggravanti/allevianti e le caratteristiche delle feci. Agli esami di laboratorio all’emocromo spesso si ha leucocitosi (in caso di infiammazione), anemia (da sanguinamento/deficit nutrizionali) ed eosinofilia (in caso di allergia, forme neoplastiche o parassiti), mentre agli esami biochimici si devono analizzare gli elettroliti sierici, AST/ALT e la bilirubina assieme ai testi di funzionalità pancreatica.
LABORATORIO ED ENTEROPATIE:
Le indagini di laboratorio sono quindi uno strumento utile in quanto permettono di distinguere fra le diverse enteropatie, soprattutto fra i fenomeni di maldigestione e di malassorbimento. In ICU non si eseguono questi testi che appaiono di specifica competenza gastro-enterologica e per di più risulterebbero di poca utilità (test allo Xilosio, al lattosio, pancreatouril-test, ecc…); in casi gravi però si possono analizzare nelle feci alcune sostanze utili per il raggiungimento diagnostico della causa del malassorbimento.
Per quello che riguarda i lipidi fecali, in condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con la dieta è presente nelle feci ed anche in caso di dieta lipidi-priva si ha una perdita giornaliera di circa 2.5-3 grammi di grasso al giorno. L’esame dei lipidi fecali permette di valutare la presenza di steatorrea, tipicamente indice di un’insufficienza pancreatica di lipasi, un’insufficienza di sali biliari e/o un danno al tenue (come in caso di celiachia). Per poter valutare i lipidi fecali il protocollo prevede che si effettui una raccolta di feci per 72 ore, con successiva omogeinizzazione ed analisi mediante estrazione con solventi o fotometria ad infrarossi (i problemi pratici di questo test sono la raccolta delle feci per 3 giorni ed un accurato controllo dietetico). I valori normali sono inferiori a 6 grammi al giorno, mentre in caso di lipidi fecali superiori a 10 grammi al giorno si può diagnosticare chiaramente la malattia.
L’analisi dell’elastasi fecale permette di misurare la quantità (non l’attività) di questo enzima secreto dal pancreas, che durante il passaggio intestinale non viene metabolizzato; solitamente le sue concentrazioni fecali sono elevate. Come protocollo si raccolgono 100 mg di feci, con determinazione immunoenzimatica (tramite anticorpi monoclonali selettivi per l’enzima umano, senza rischio di falsi positivi). I valori normali sono 175-2500 ug/g di feci; valori inferiori a 175 ug/g feci indicano una ipo-funzionalità del pancreas esocrino. La chimotripsina fecale é un altro esame che permette di valutare la funzione pancreatica. Come protocollo si controlla l’attività dell’enzima pancreatico nelle feci, valutando l’attività catalitica; bisogna ricordarsi che possono esserci falsi positivi se il paziente assume estratti pancreatici porcini [Creon®]. I valori normali sono superiori a 13.2 U per grammo di feci ed i valori risultano nettamente patologici al di sotto di 6 U/g, mentre in caso di valori intermedi si deve ripetere il test.
REFERENCES:
1.: Diarrhea in the intensive care patient. Crit Care Clin 1995;11:465-477
2.: Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2006;12 (2):149-154
3.: Stimulation of sodium chloride absorption from secreting rat colon by short-chain fatty acids. Dig Dis Sci 1999;44:1924-1930
4.: Nosocomial diarrhea. Crit Care Clin 1998;14:329-338
5.: Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30-33
6.: The prevalence of diarrhea and its association with drug use in elderly outpatients: a multicenter study. FIRI; SOFIA Project Investigators. Am J Gastroenterol 2008;103 (11):2816-2823
7.: Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol 2007;102 (9):2047-2056
8.: Fructose-sorbitol malabsorption. Curr Gastroenterol Rep 2009;11 (5):368-374
9.: Nutrition support of critically ill patients. Guidelines for optimal management. Postgrad Med 1991;89:193-198
10.: Tube feeding, the microbiota, and Clostridium difficile infection. World J Gastroenterol 2010;16 (2):139-142
11. Probiotics in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2009;15 (2):144-148
12.: Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001;47:43-50
13.Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD001181.
14.: Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition 2002;18:35-39
15.: Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg2002;235:363-372
16.: The role of nutrition in diarrhoea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:563-567
FISIOLOGIA COLICA:
Il colon è un organo legato all’esigenza corporea di conservare acqua e sali per il corpo; le sue funzioni principali sono quelle di serbatoio (accogliendo il contenuto ideale), di riassorbimento di acqua e sali minerali, di elaborazione delle feci organizzandone l’evacuazione, di fermentazione da parte della flora batterica e di difesa immunitaria con i GALT.
ASSORBIMENTO:
Il colon riceve circa 1500 cc di acqua al giorno con sodio, potassio, cloro e bicarbonati, ma elimina feci per un peso di 150 g, per cui assorbe circa il 90% dell’acqua e degli elettroliti presenti (tranne il potassio, che generalmente viene assorbito per un 50%). Il trasporto transcellulare è un trasporto che avviene attraverso le cellule trans-epiteliali, sia con meccanismi passivi (tramite canali) che attivi (mediante pompe e trasportatori), mentre il trasporto paracellulare avviene attraverso le tight-junction. Gran parte del trasporto ionico avviene per gradiente chimico (grazie alla differenza di concentrazione) o gradiente elettrico (per differenza di potenziale elettrico), differenze che sono generate da strutture deputate al trasporto attivo. La pompa Na/K è difatti disposta sulla membrana baso-laterale (scambia 3 ioni sodio all’esterno e 2 ioni potassio all’interno), generando quindi una differenza di potenziale che attiva gli anioni paracellulari e differenze di concentrazione che permettono l’ingresso di sodio, con successivo scambio ionico. L’acqua viene assorbita seguendo la diffusione di sodio e di altre sostanze osmoticamente attive, soprattutto per via paracellulare; localmente esiste la capacità di assorbire fino a 4 volte l’acqua in eccesso.
ATTIVITÀ MOTORIA:
Il transito del colon è molto più lento rispetto ai tratti a monte (generalmente richiede 2-3 giorni), ma anche qua la motilità è legata alle differenze pressorie generate dalla contrazione differenziale delle pareti muscolari. L’attività segmentaria si caratterizza per la presenza di contrazioni fasiche anulari, non propagate, della durata di 4-6 secondi (isolate e ripetute a 3-6 cicli/minuto), con funzione di rimescolamento, soprattutto nel colon trasverso e discendente. L’attività propulsiva si caratterizza invece per contrazioni anulari monofasiche, propagate a differente velocità (attorno a 4-9 cm/secondo), di solito per brevi tratti, in direzione aborale; generalmente tale attività propulsiva può essere regolata tramite riflessi orali eccitatori (mediante il rilascio di Ach, Sostanza P, Neurokinina A) e riflessi anali inibitori (mediante il rilascio di VIP, NO, ecc…).
- Movimento di massa: occasionalmente, circa 4 volte al giorno, l’onda propulsiva coinvolge l’interno colon e prende il nome di movimento di massa, tipicamente secondario alla presenza di alcuni stimoli peculiari quali il pasto (per un riflesso castro-colico), il risveglio, il volume fecale e la tipologia fecale.
L’attività motoria è controllata dall’attività elettrica delle cellule muscolari; la contrazione si ottiene quando si raggiunge un determinato potenziale soglia: nelle onde lente si ha una depolarizzazione lenta (attorno a 2-3 cicli/minuto), ritmica in cui la soglia meccanica si raggiunge molto raramente, mentre negli spikes si ha una depolarizzazione rapida, sempre associata a contrazione muscolare. Gli spikes possono essere di breve durata (con lo scopo di svolgere un’attività segmentaria, soprattutto nel retto e nel sigma) o di lunga durata (con lo scopo di dare un’attività propulsiva).
DEFECAZIONE:
All’arrivo delle feci nel retto, secondario al movimento di massa, si ha una distensione luminale che porta le feci a contatto con la mucosa anale, stimolando un riflesso con rilascio sfinterico interno e contrazione sfinterica esterna. Durante la defecazione si ha un rilascio muscolare del pavimento pelvico, con un angolo ano-rettale che diviene ottuso, per permettere il passaggio delle feci stesse, associato ad un incremento di pressione endoluminale.
All’arrivo delle feci nel retto, secondario al movimento di massa, si ha una distensione luminale che porta le feci a contatto con la mucosa anale, stimolando un riflesso con rilascio sfinterico interno e contrazione sfinterica esterna. Durante la defecazione si ha un rilascio muscolare del pavimento pelvico, con un angolo ano-rettale che diviene ottuso, per permettere il passaggio delle feci stesse, associato ad un incremento di pressione endoluminale.
TERAPIA DELLA DIARREA:
La terapia delle diarree si avvale di numerosi farmaci, dato che esistono diversi meccanismi responsabili del sintomo. Prevale l’uso di una terapia sintomatica, al fine di evitare l’insorgenza di complicanze. L’idratazione è la terapia più importante, soprattutto in caso di diarrea acuta; vanno controllati e bilanciati gli elettroliti (in particolare il sodio, il potassio, il cloro e la glicemia), evitando un digiuno prolungato in grado di provocare un’atrofia mucosa ed una maggiore sensibilità della stessa mucosa agli stimoli lesivi, somministrando carboidrati e proteine. A seguire si hanno una serie di provvedimenti terapeutici, come gli agenti igroscopici, sostanze che permangono nel lume intestinale, assorbendo l’acqua in eccesso e generando un effetto massa, eventualmente legando le enterotossine; sono colloidi idrofilici (come il psyllum o la carbossimetilcellulosa), il caolino (silicato idrato di alluminio) o l’insieme di caolino e pectina.
La colestiramina é una resina a scambio ionico, che lega gli acidi biliari (e le Enterotossine), che risulta particolarmente utile nella diarrea da sali biliari, viene prevalentemente utilizzata nella terapia della ipercolesterolemia. Gli effetti collaterali sono soprattutto un’interferenza d’assorbimento con le sostanze lipofile, senso di distensione addominale, dispepsia e quello di essere poco palatabile. Il bismuto subsalicilato si scinde in ASA e bismuto, quest’ultimo con un effetto anti-secretivo, antinfiammatorio, anti-batterico ed anti-nausea, che viene utilizzato soprattutto per la diarrea del viaggiatore. Gli effetti collaterali sono soprattutto una iperpigmentazione delle feci e della lingua.
Gli oppioidi svolgono soprattutto un effetto centrale (nel locus ceruleus cerebrale) ed un effetto periferico nei plessi mioenterici, nelle cellule muscolari liscie e nelle cellule epiteliali, portando ad una ridotta motilità, una ridotta secrezione ed un maggiore assorbimento. La loperamide é un farmaco che non ha alcun effetto sul sistema nervoso centrale, mentre é dotato di effetti periferici con incremento tempo di transito intestinale, contrazione anale e riduzione delle secrezioni di tossine, che somministrata PO ha un rapido effetto, un’emivita di 11 ore ed un metabolismo epatico. Il Difenossilato/Difenoxina sono analoghi alla Loperamide, ma possono avere qualche effetto sul sistema nervoso centrale, con il rischio di abuso per sviluppo di dipendenza fisica.
L’ocreotide/lanreotide sono farmaci spesso utilizzati nelle diarree di neoplasie secernenti (per il pancreas o neoplasie del tubo gastroenterico), che bloccano il rilascio delle sostanze secrete da parte del tumore, che sono utilizzati anche nella terapia della diarrea da chemioterapia e/o dumping syndrome. L’alosetron é un antagonista serotoninerico dotato di effetti sulla motilità, secrezione e sensibilità a diversi stimoli intestinali; sembra funzionare molto bene nelle donne. I rischi di una sua assunzione possono essere lo sviluppo di colite ischemica o stipsi severa.
TERAPIA DELLA STIPSI:
La stipsi è un sintomo secondario a numerose cause in ICU, che richiede pertanto una terapia molto personalizzata (che non va somministrata in caso di megacolon tossico e/o di ostruzione intestinale) il cui rischio é quello di uno sviluppo di dipendenza fisica da lassativi. La terapia generale si basa su fluidi, toilet training, attività fisica e dieta equilibrata (con fibre alimentari resistenti alla degradazione enzimatica) ad effetto igroscopico.
La terapia osmotica si basa su zuccheri come la glicerina (somministrata per via transrettale), con azione lubrificante, igroscopica e peristaltica, che svolge il suo effetto generalmente entro un ora o altri zuccheri come il lattulosio, il sorbitolo, il mannitolo, ecc…. che sono somministrati PO senza essere assorbiti, con effetto a 24-48 ore. Generalmente sono associati ad un rischio di distensione addominale e flatulenza. La terapia salina si basa su sali di magnesio e fosfati, che vengono utilizzati come purganti per una stipsi acuta; quando assunti generano una ritenzione maggiore di acqua ed un incremento di colecistochinina, con una stimolazione alla defecazione. Dato che altera l’equilibrio idrico del paziente bisogna porre attenzione al loro uso in caso di insufficienza renale cronica, cardiopatia ed uso cronico di una terapia diuretica. Il PEG (poli-etilen-glicole) é una sostanza a lunga catena ad effetto igroscopico, che quando assunto porta alla perdita di anche 4 l di acqua mista a feci in 3-4 ora; generalmente viene utilizzato come catartico prima di esami endoscopici, dato che non provoca squilibri elettrolitici.
Gli emollienti-Idratanti sono soprattutto i sali di docusato, attualemnte poco utilizzati (anche perché poco efficaci in ICU), che svolgono una funzione analoga al surfactante polmonare: riducono la tensione superficiale, creando una miscela di acqua/grassi e riducendo la consistenza fecale. Gli oli minerali sono invece una miscela di idrocarburi alifatici poco assorbibili; che portano ad un ridotto assorbimento delle sostanze lipofile, con reazione analoga alla presenza di corpi estranei. Infine gli stimolanti sono sostanze che svolgono un’azione igroscopica e di incremento della motilità, che non vanno mai utilizzati cronicamente perché dotati di azione irritante, proInfiammatoria e che creano spesso dipendenza. Tipicamente sono i prodotti a base di senna (come l’X-Prep).
REFERENCES:
1.: Diarrhea in the intensive care patient. Crit Care Clin 1995;11:465-477
2.: Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2006;12 (2):149-154
3.: Stimulation of sodium chloride absorption from secreting rat colon by short-chain fatty acids. Dig Dis Sci 1999;44:1924-1930
4.: Nosocomial diarrhea. Crit Care Clin 1998;14:329-338
5.: Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30-33
6.: The prevalence of diarrhea and its association with drug use in elderly outpatients: a multicenter study. FIRI; SOFIA Project Investigators. Am J Gastroenterol 2008;103 (11):2816-2823
7.: Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol 2007;102 (9):2047-2056
8.: Fructose-sorbitol malabsorption. Curr Gastroenterol Rep 2009;11 (5):368-374
9.: Nutrition support of critically ill patients. Guidelines for optimal management. Postgrad Med 1991;89:193-198
10.: Tube feeding, the microbiota, and Clostridium difficile infection. World J Gastroenterol 2010;16 (2):139-142
11. Probiotics in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2009;15 (2):144-148
12.: Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001;47:43-50
13.Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD001181.
14.: Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition 2002;18:35-39
15.: Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg2002;235:363-372
16.: The role of nutrition in diarrhoea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:563-567
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