Per ischemia mesenterica acuta si intende una condizione clinico-patologica caratterizzata dallo sviluppo improvviso di un’ischemia a carico del distretto splancnico e rappresenta una malattia estremamente importante e severa che deve essere riconosciuta e trattata prontamente (non va confusa con la forma acuta di ischemia colica, meno grave ed urgente). E’ una patologia in progressivo incremento di prevalenza, sia per una maggiore sensibilizzazione medica che per un incremento dell’età media della popolazione. E’ una malattia dotata di elevata mortalità.
La maggior parte delle stenosi nei vasi splancnici rimangono asintomatiche, ma alcune diventano sintomatiche sviluppando anche complicazioni catastrofiche; pertanto il riconoscimento precoce, la conoscenza approfondita delle procedure diagnostiche e di trattamento hanno importanti implicazioni cliniche. Alcuni temi hanno bisogno di essere trattati: in primo luogo c'è molta confusione per quanto riguarda la terminologia. In questo capitolo si preferisce parlare di ischemia splancnica piuttosto che mesenterica, perché in quest'ultimo caso non include l'arteria celiaca. Per lo stesso motivo, si parla di ischemia splancnica invece che di ischemia mesenterica. In secondo luogo, è stato a lungo un assioma che stenosi singole imbarcazioni, raramente, se mai provocare lamentele ischemici. Inoltre negli ultimi anni si é rivalutato il ruolo centrale dell’ischemia splancnica nei diversi stati di shock.
Le stenosi dell’arterie splancniche sono comuni, ma l'ischemia splancnica è rara a causa dell’abbondante circolazione collaterale. Inoltre, la diagnosi è spesso trascurata, come indicato dai lunghi ritardi prima che la condizione venga diagnosticata e le grandi variazioni nella prevalenza riportata tra i diversi centri. Purtroppo test diagnostici semplici non sono disponibili. Per l'intensivista, i pazienti con occlusione cronica dell’ischemia splancnica sono scarsi, ma questi pazienti possono sviluppare un corso prolungato e complicato nel reparto di terapia intensiva.
ANATOMIA SPLANCNICA:
La fornitura di sangue arterioso del tratto gastrointestinale proviene da tre arterie: l’arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore; le varianti anatomiche di questi vasi sono enormi, ma lo schema generale è che l’arteria celiaca alimenta lo stomaco, il fegato, una parte del pancreas e la parte prossimale del duodeno, l’aretria mesenterica superiore irrora la parte distale del duodeno, l'intero intestino tenue, il colon ascendente e la parte prossimale del colon trasverso, mentre l’arteria mesenterica inferiore, il più piccolo dei tre vasi, irrora il colon distale (che metabolicamente é meno attivo). I rami di queste arterie entrano nella parete intestinale per formare due plessi all'interno della sierosa e della sottomucosa; infine, le arteriole penetrano lo strato muscolare verso la mucosa che a livello dei villi si diramano in una fitta rete di capillari e venule.
In questa struttura esistono e si possono sviluppare numerosi circoli collaterali; l’arco di Buhler contiene resti embrionali di vasi che collegano l’arteria celiaca e la mesenterica superiore nella regione della testa del pancreas e bulbo duodenale. L’arteria di Riolano collega le due arterie mesenterica ed i plessi intestinali formano anche una grande rete collaterale. Anche con questa grande riserva collaterale, gli strati superficiali della mucosa sono molto suscettibili allo sviluppo di ischemia, sensibilità che è primariamente dovuta allo scambio artero-venoso controcorrente di ossigeno che inizia alla base della villi: dato l’elevato metabolismo locale, quando il tasso di flusso di sangue è basso, l'ossigeno può essere esaurito prima che la punta dei villi venga raggiunta.
Per quello che concerne la regolazione del flusso ematico, durante il digiuno in condizioni basali circa il 20% della gittata cardiaca passa attraverso il sistema vascolare splancnico; il flusso raddoppia dopo un pasto. Il sangue drenante dall’intestino entra nelle vene mesenteriche ed infine sfocia nella vena porta. Il fegato, quindi, riceve il suo apporto di sangue da due fonti: il sangue venoso dalla vena porta ed il sangue arterioso dalla arteria epatica (ramo della arteria celiaca o nel 25% dei casi dall’arteria mesenterica superiore). Questo duplice afflusso di sangue rende il fegato relativamente protetto contro l'ischemia; in casi di occlusione multivasale o quando ci sono stenosi sia dell'arteria celiaca che dell'arteria mesenterica superiore ed entrambi i vasi afferenti sono coinvolti, in questi casi si può sviluppare una grave ischemia epatica.
FISIOLOGIA INTESTINALE:
VASOCOSTRITTORI:
Le catecolamine svolgono effetti diversi sul flusso ematico splancnico; la stimolazione dei recettori α1-adrenergici porta a vasocostrizione, mentre la stimolazione dei recettori β2-adrenergici porta a vasodilatazione. La relazione tra l'asse renina-angiotensina e la perfusione splancnica è meno uniforme, anche se l'angiotensina II è un vasocostrittore splancnico durante situazioni di basso flusso. Il principale vasocostrittore splancnico è l'endotelina-1; sono stati descritti due tipi principali di recettori: ETA e ETB. L’attivazione di ETA (principalmente espresso nella mucosa, sottomucosa e nella muscolare della parete intestinale) porta alla vasocostrizione duratura e gioca un ruolo importante e precoce nello sviluppo degli effetti negativi dello shock sull'integrità del tratto gastrointestinale.
VASODILATATORI:
I principali vasodilatatori splancnici sono l’ossido nitrico e le prostaglandine; generalmente bassi livelli di NO sono prodotti dall'endotelio per sostenere la perfusione intestinale promuovendo vasodilatazione locale. In circostanze patologiche (come in caso di shock circolatorio o di sepsi) una grande quantità di NO è prodotta localmente agendo come radicale libero ed ha un’azione estremamente tossica. Le prostaglandine create localmente agiscono come vasodilatatori delle mucose, in particolare durante gli stati a basso flusso o in seguito a lesioni della mucosa. L’inibizione delle COX mediante farmaci antinfiammatori non steroidei diminuisce questa risposta vasodilatatrice rendendo la mucosa gastrointestinale più sensibili agli effetti dello shock circolatorio.
CONDIZIONI A BASSO FLUSSO:
Tutti i recettori e messaggeri di cui sopra agiscono per bilanciare la perfusione intestinale durante le richieste metaboliche basali momento per momento. Durante uno shock circolatorio, i cambiamenti di distribuzione del flusso sanguigno provocano costrizione e dilatazione di diversi distretti vascolari; quando il volume circolante è ridotto, il flusso di sangue al cuore aumenta e la perfusione cerebrale viene mantenuta costante, mentre la perfusione dei muscoli scheletrici, della pelle e dell’intestino vengono ridotti (si veda la discussione sui meccanismi fisiopatologici dello shock, Capitolo 6.1.0). La vasocostrizione splancnica si manifesta precocemente e profondamente, prima ancora che si abbia l’instabilità emodinamica; l’ischemia si verifica solo quando il flusso di sangue è ridotto a meno del 50% della velocità basale.
Durante l’ipoperfusione splancnica, il flusso di sangue all'interno della parete intestinale non è equamente distribuito tra i diversi strati: la mucosa è protetta a spese degli strati sierosi, proprio perché la superficie della mucosa è la zona più vulnerabile all’ischemia a causa degli shunt controcorrente di ossigeno. Anche all'interno dello strato mucoso, il flusso di sangue viene distribuito in modo non uniforme; le discrepanze tra le richieste metaboliche e la consegna di ossigeno sono causati da vari disturbi del microcircolo e dello smistamento. La distribuzione a chiazze del flusso quando perfusione globale è compromessa può essere osservata tra i diversi villi così come all'interno di villi singolarmente. Questi fenomeni contribuiscono a spiegare il motivo per cui, in alcuni studi, le misurazioni del flusso sanguigno della mucosa sono nel range di normalità nonostante prove certe di ischemia della mucosa.
FASE ISCHEMICA:
Dopo l'insorgenza di ischemia, tre diversi processi possono essere distinti, che in caso di occlusione arteriosa acuta, avvengono in sequenza, mentre in caso di ischemia occlusiva avvengono contemporaneamente.
L'effetto immediato del ridotto utilizzo di ossigeno è il consumo di ATP, con alterazione nelle tight junctions tra enterociti adiacenti, che porta alla formazione di crepe nel rivestimento mucoso. Inoltre, le pompe di membrana diventano prive di energia e di conseguenza gli elettroliti e acqua entrano nelle cellule che si gonfiano e, se il processo continua, vanno incontro a morte. Entrambi i meccanismi conducono a una riduzione della funzione di barriera intestinale con possibilità per i batteri di spostarsi attraverso la parete intestinale dal lume al compartimento sistemico (tale processo prende il nome di traslocazione batterica). Durante l’ipossia cellulare, l'enzima xantina-deidrogenasi viene convertito in xantina-ossidasi, che è innocuo in questa fase, dato che l’enzima ha bisogno di ossigeno come substrato per funzionare. Infine, la necrosi tissutale innesca una risposta infiammatoria, con conseguente rilascio di citochine. Gli effetti della fase ischemica sono localizzati e possono rimanere clinicamente silenti per molte ore. La condizione a volte è silenziosa fino a quando la riperfusione avvia una risposta infiammatoria sistemica o si verifica cancrena transmurale.
Dopo che il flusso ematico è ripristinato, per esempio, come conseguenza della dissoluzione parziale di un embolo, l’ossigeno entra nel tessuto ischemico. In una reazione catalizzata da cantino-ossidasi, si possono formare radicali liberi dell’ossigeno che possono danneggiare le proteine ed il DNA. Il danno alla mucosa, ai vasi sanguigni ed ai tessuti sottomucosi non è solo intensificato, ma si estende alle regioni adiacenti. Gli effetti sistemici della riperfusione porta i prodotti tossici della cantino-ossidasi, delle citochine proinfiammatorie e dei neutrofili attivati nella circolazione sistemica. In studi animali si sono riscontrati danni al fegato ed ai polmoni per via di neutrofili attivati provenienti da un intestino ischemico riperfuso. Pertanto, la riperfusione porta all’amplificazione ed alla diffusione del danno ischemico.
EZIOLOGIA:
L’embolia mesenterica superiore è la forma più frequente di ischemia splancnica, arrivando a rappresentare oltre il 50% dei casi di ischemia splancnica che tipicamente si genera per la presenza di un trombo a partenza cardiaca (sia atriale che ventricolare), soprattutto nell’ambito di una FA persistente, con un coagulo che embolizza fino al distretto splancnico. La compressione esterna dal legamento arcuato del diaframma è la causa predominante di stenosi mono-vascolare dell’arteria celiaca nei giovani adulti; mentre l’aterosclerosi è la causa principale di stenosi mono-vascolare occlusiva delle due arterie mesenteriche e di stenosi multi-vascolare. Quest'ultima è definita come malattia caratterizzata da stenosi o occlusioni in più di una arteria splancnica. Le informazioni sulla storia naturale di questa malattia sono scarse; l’utilizzo seriale di ecografie duplex, hanno dimostrato che le stenosi arteriosclerotiche progrediscono in un anno in circa il 20% dei pazienti; tale progressione appare particolarmente importante nella malattia multivasale splancnica cronica, che comporta un notevole rischio di infarto splancnico acuto (vedi oltre).
La trombosi mesenterica superiore tipicamente occorre in pazienti con malattia aterosclerotica diffusa (anche a livello aortico), spesso associandosi a forme di ischemia mesenterica cronica (nel 20-50% dei pazienti affetti da tale sindrome) e tipicamente il problema si genera all’emergenza dell’arteria Mesenterica superiore. L’ischemia mesenterica non-occlusiva rappresenta invece il 25% delle forme ischemiche acute e nasce come risposta vasocostrittrice benigna ad eventi cardiovascolari durante sforzi eccessivi e/o stati di ipovolemia; in alcuni casi si può sviluppare anche in caso di cirrosi epatica, insufficienza renale terminale e/o durante l’uso di digitale. Infine la trombosi mesenterica venosa tipicamente si ha in pazienti giovani con stati di ipercoagulabilità, ipertensione portale, infiammazione addominale, sepsi, traumi, ecc…
DIAGNOSTICA:
Per una diagnosi di ischemia gastrointestinale, sono necessarie due informazioni: l’anatomia vascolare e di eventuali stenosi e la presenza o assenza di ischemia intestinale. La valutazione vascolare anatomica può essere ottenuta mediante ecografia duplex, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'angiografia viscerale.
L’ecografia duplex delle arterie splancniche è ampiamente usata come test di screening per la stenosi delle arterie splancniche ed in mani esperte ha un’accuratezza dell’80-90%. La misurazione della velocità di flusso all'origine della arteria celiaca o della mesenterica superiore stratifica la gravità della stenosi. Nel 10-15% dei pazienti però è difficile visualizzare i principali vasi causa della sovrastante aria da parte della bolla gastrica o per distensione addominale; inoltre tale tecnica è operatore-dipendente e non è adatta ai pazienti più critici, pertanto in ICU raramente viene utilizzata.
L’angioTC comprensiva di fase arteriosa e venosa con spessore di 1 mm, seguita da una ricostruzione tridimensionale dell'anatomia vascolare viene sempre più utilizzata in ICU: ha il vantaggio di essere minimamente invasivo, di generare una buona visualizzazione vascolare e di fornire ulteriori informazioni sulla patologia intestinale o sulla perfusione. Recentemente é stato dimostrato come l’’introduzione precoce di una TC multidetettore nell’algoritmo decisionale di trattamento dell’ischemia intestinale seguito da un trattamento efficace, si è dimostrato sicuro e ha suggerito di essere in grado di migliorare la mortalità. Anche se la risonanza magnetica angiografica dei vasi splancnici permette una visione a 360 gradi dei vasi e permette la misurazione del flusso di sangue, il contenuto di ossigeno, o anche di lattato nella vena porta, la tecnica per la maggior parte dei casi é stata sostituita dall’angioTC, soprattutto perché quest'ultima si é dimostrata avere una risoluzione spaziale elevata e con tempi di scansione più rapidi.
Negli ultimi dieci anni, l'angiografia viscerale dei vasi splancnici è stata considerata come il gold standard per la valutazione dell’anatomia vascolare, delle stenosi e dei circoli collaterali. Nella maggior parte dei centri, l'angiografia è riservata a potenziali procedure terapeutiche endovascolari e generalmente é preceduto da un’angioTC diagnostica. Nel caso l’esecuzione di una buona angioTC non è disponibile, multiplane angiografia aortica e selettiva è una buona scelta per la diagnosi.
TEST DI LABORATORIO:
In generale, i test sierologici sono di uso limitato per la rilevazione di ischemia intestinale; i classici parametri come la conta leucocitaria ed il livello di lattato arterioso sono di valore limitato perché mancano sia di sensibilità che di specificità. I marcatori sierologici più promettenti sono l’Intestinal Fatty-Acid Binding Protein (IFABP), il D-lattato e la glutatione S-transferasi (GST), ma i dati clinici ad oggi sono scarsi, pertanto i parametri di laboratorio vanno inquadrati nel contesto clinico generale.
TONOMETRIA:
La misura intraluminale della pCO2 si é dimostrata rilevare l’ischemia intestinale, indipendentemente dalla gittata cardiaca o dal metabolismo; la CO2 in eccesso viene rilasciata durante l'ischemia come conseguenza degli ioni idrogeno che si accumulano durante la glicolisi anaerobica e che vengono tamponati dal bicarbonato del tessuto, trasformandosi poi in CO2. Il rapporto tra CO2 ed ischemia è stato descritto nel 1979 nel cuore e nei muscoli scheletrici e nel 1982 nello stomaco; la tecnica è stata successivamente reso popolare da Fiddian-Green e successivamente commercializzata con il nome di tonometria. La tonometria ha dimostrato il ruolo importante che l’ischemia splancnica gioca nei pazienti di terapia intensiva; nell’abbondanza di diagnostica che consente di valutare l'anatomia vascolare, la misurazione della pCO2 intraluminale è il solo test ben convalidato per confermare una reale ischemia intestinale. Un aumento del gradiente di pCO2 intraluminale-arteriosa è indicativo di ischemia: nello stomaco il normale gradiente pCO2 gastrico-arterioso è inferiore a 0,9 kPa (7 mm Hg); nel digiuno, la soglia è di 1,4 kPa.
Per quello che concerne le tecniche di misurazione della pCO2 endoluminale, la PCO2 può essere misurata tramite un catetere a palloncino dedicato, posto nello stomaco o nel piccolo/grande intestino. Per facilitare che la CO2 si diffonda rapidamente sulle sue membrane, il pallone è permeabile alla CO2, riflettendo i valori della mucosa. La pCO2 del palloncino viene misurata dall’aria aspirata automaticamente tramite un capnografo modificato, il Tonocap (Datex-Engström). Una riduzione del flusso sanguigno splancnico a circa il 50% della norma non aumenta la pCO2 luminale; un’ulteriore riduzione al di sotto del 30% del flusso ematico basale provoca invece un graduale incremento luminale della pCO2, con caratteristici cambiamenti del tessuto che diviene sempre più ischemico. Nel grafico il flusso sanguigno è indicato dalla linea blu, la pCO2 intraluminale dalla linea rossa e le linee tratteggiate indicano la soglia anaerobica del tessuto.
MISURA DELLA pCO2 IN ICU:
Dato che l’ischemia splancnica è uno dei primi eventi segni di ipoperfusione circolatoria e di solito inizia in una fase in cui tutti gli altri parametri sistemici rimangono nel range di normalità, è stato denominato il canarino del corpo: come il canarino che un tempo era utilizzato nelle miniere di carbone per rilevare i livelli tossici di gas di miniera, la misurazione locale della pCO2 può essere una misura buona, poco costosa e relativamente tempestiva per segnalare l’imminenza del problema.
Nonostante la sua accuratezza per la diagnosi di ischemia, la fonometria non è mai stata ampiamente utilizzata in terapia intensiva, per diversi motivi: in primo luogo, la misura della pCO2 era inizialmente laboriosa in termini di tempo e soggetta a errori di campionamento. In secondo luogo, molti problemi metodologici hanno offuscato gli studi nei primi anni, tra cui la necessità di impostare una soppressione acida e gli errori introdotti dall'assunzione di cibo. In terzo luogo, c'è stata una mancanza di prove scientifiche che la diagnosi di ischemia su base tonometria porti ad interventi terapeutici con migliori risultati clinici. I primi due punti sono stati adeguatamente affrontati e risolti tramite la misurazione della pCO2 con un dispositivo accurato (Tonocap), così come l’introduzione sistematica di potenti soppressori della secrezione acida. Nonostante la sua accuratezza nella valutazione dell’ischemia intestinale, solo i pazienti con politrauma hanno mostrato un vantaggio in termini di mortalità rispetto al monitoraggio standard. Un recente studio comparativo nei pazienti settici non è riuscito a dimostrare un vantaggio di sopravvivenza nei pazienti in cui la rianimazione aveva lo scopo di normalizzazione della tonometria, rispetto ai parametri sistemici standard.
CLINICA:
I disturbi vascolari splancnici comprendono uno spettro di malattie occlusive acute e croniche che interessano i vasi dei visceri addominali; una classificazione dei disturbi ischemici può essere fatta a seconda dell'anatomia vascolare e dell’ischemia.
L’ischemia splancnica acuta è definita come un’improvvisa cessazione della perfusione della mucosa splancnica; é una diagnosi che va presa in considerazione nei pazienti che si presentano con dolore addominale acuto grave, in cui non viene trovata alcuna diagnosi evidente. Nei pazienti anziani, l’ischemia splancnica acuta può presentarsi con uno stato di confusione inspiegabile. Classicamente la gravità del dolore è sproporzionato rispetto ai normali reperti fisici. Se non trattata, l'ischemia acuta splancnica in ultima analisi si traduce in necrosi intestinale entro 6-8 ore. Nel 75% dei pazienti con occlusione dell'arteria splancnica acuta, spesso é presente un embolo nell’arteria mesenterica superiore.
ISCHEMIA SPLANCNICA IN ICU:
Come accennato in precedenza, molti pazienti con stenosi splancnica possono rimanere asintomatici e non vedere mai diagnosticata tale condizione clinica. Durante i principali disturbi di competenza chirurgica addominale o infiammatoria (come pancreatiti o colecistiti) l'aumento della domanda metabolica relativa a questo sforzo può facilmente precipitare un'ischemia nei pazienti con stenosi vascolare. Così, questa diagnosi deve essere presa in considerazione nei pazienti con malattia aterosclerotica accertata o importanti fattori di rischio per essa, con un decorso prolungato o insolitamente complicato relative alla colecistite acuta o alla pancreatite acuta. La diagnosi deve essere sospettata anche quando l'istopatologia dei campioni chirurgici suggerisce un danno ischemico. Le complicazioni che possono essere causati dall’ischemia splancnica comprendono l’epatite ischemica, la colecistite acalcolotica e la pancreatite ischemica; in questi pazienti, la rivascolarizzazione invasiva potrebbe migliorare notevolmente il decorso clinico in pochi giorni.
TERAPIA
I fattori chiave per il successo del trattamento includono 1) un elevato indice di sospetto clinico ed una prontezza di intervento aggressivo, 2) la somministrazione di fluidi per ripristinare il giusto equilibrio tra la domanda metabolica e la perfusione tissutale, 3) la prevenzione del danno da riperfusione e 4) evitare la somministrazione di farmaci in grado di indurre l’ischemia.
Il primo passo verso il successo del trattamento è la diagnosi precoce di ischemia della mucosa intestinale; attualmente solo la misurazione endoluminale della pCO2 ha dimostrato un’adeguata precisione per il rilevamento dell’ischemia precoce. Utilizzando la misurazione della pCO2 gastrica come endpoint per la somministrazione di fluida, si dovrebbe ottenere rapidamente un’ottimizzazione del volume intravascolare. Tuttavia, ad oggi i risultati di studi di rianimazione volti a normalizzare la pCO2 luminale ha mostrato risultati contrastanti, con effetti positivi solamente in una serie di pazienti politraumatizzati.
Nei pazienti con alta probabilità di ischemia della mucosa intestinale, si dovrebbe evitare se possibile di somministrare adrenalina e dopamina; tuttavia studi recenti non sono riusciti a mostrare una differenza tra le varie catecolamine per la rianimazione in seguito alla correzione volemica. In uno studio la somministrazione di ACE-inibitori si é dimostrata efficace negli studi animali (ma solamente in uno dei due studi), mentre la somministrazione di prostaglandina E1 è stata segnalata essere in grado di migliorare i risultati in caso di gravi ischemie intestinali.
L’istituzione precoce della nutrizione enterale può migliorare la perfusione intestinale oltre a fornire effetti immunologici e nutrizionali salutari; i meccanismi responsabili della vasodilatazione mucosa sono risposte di autoregolazione guidate dalle esigenze metaboliche associate con l'assorbimento del cibo presente nel lume intestinale. Tuttavia, in condizioni estreme di bassa portata o assenza di flusso, la nutrizione enterale può essere molto dannosa e provocare infarti intestinali, e dovrebbe quindi essere utilizzata con estrema cautela.
SINDROME SPLANCNICA:
Per una corretta presa a carico di pazienti con sindrome splancnica é fondamentale comprendere se la malattia é acuta/cronica e se é mono/multi-vascolare. Per i pazienti con malattia mono-vascolare generalmente non si hanno comorbidità e il decorso post-operatorio è di solito senza complicanze. Sono pazienti che raramente pongono problemi di rianimazione.
Per i pazienti con malattia multi-vascolare, molti presentano gravi comorbidità ed hanno perso una notevole quantità di peso, spesso oltre 15 kg con un conseguente BMI al di sotto del range di normalità. Inoltre i tentativi di correggere il deficit nutrizionale in fase preoperatoria non è privo di rischi: nei pazienti con stenosi critiche ed un flusso di sangue minimo per l'intestino, l'alimentazione può indurre infarto intestinale acuto; anche la nutrizione parenterale non è senza rischi in quanto può provocare ischemia intestinale ed epatica. Ciò si spiega con il dispendio energetico aumentato da parte del fegato, che presenta una perfusione gravemente compromessa dato che il flusso da parte della vena porta e dell’arteria epatica è compromesso a causa della malattia occlusiva che coinvolge l’arteria celiaca e l’arteria mesenterica superiore. L’aumento del flusso sanguigno epatico provoca un furto intra-mesenterico, con il sangue che dall’intestino viene diretto al fegato, provocando ed aggravando l’ischemia intestinale. Utilizzando la tonometria, questi pazienti hanno mostrato degli aumenti estremi di pCO2 gastrica e digiunale per diverse ore dopo la nutrizione. In generale, i pazienti con stenosi critiche dovrebbero essere trattati con rivascolarizzazione nel più breve tempo possibile e l'alimentazione deve essere ritardata fino a quando è stato raggiunto il ripristino del flusso sanguigno.
In merito alla rivascolarizzazione ci sono molte possibili opzioni di terapia in questi pazienti; il ripristino del flusso sanguigno può essere realizzato con tre diverse strategie di trattamento: operativo anterograda, una rivascolarizzazione percutanea retrograda o una rivascolarizzazione endovascolare anterograda. L’intervento di rivascolarizzazione anterograda offre eccellenti risultati a lungo termine per quanto riguarda la pervietà e la risposta clinica. Lo svantaggio di questo approccio è che usa una tecnica di clamp aortico sovra-celiaco, con conseguente ischemia intestinale di almeno 15-20 minuti a carico di tutto l'intestino delle gambe e dei reni. Nei pazienti anziani ed in pazienti in cattive condizioni cliniche questo approccio appare molto rischioso, come in caso di instabilità emodinamica e di tutte le altre situazioni cliniche in cui gli effetti negativi della riperfusione inferiore del corpo non possono essere ben tollerati. Questa tecnica non dovrebbe venire eeguire in pazienti con un indice di massa corporea (BMI) al di sotto di 19.5 kg/mq, con un’aspettativa di vita limitata o con comorbidità rilevanti.
Una rivascolarizzazione retrograda può essere eseguita tramite lunghi bypass a partire dalle arterie iliache o dell'aorta distale sia verso l’arteria epatica comune che verso l’arteria mesenterica superiore. Rispetto alla tecnica precedente, questo intervento è meglio tollerato perché il clampaggio aortico può essere evitato; il principale svantaggio di questa procedura è di essere lunga, con bypass lunghi e serpiginosi con maggiore rischio di attorcigliamento, trombosi o stenosi e di conseguenza una maggiore probabilità di occlusione portando ad una ricorrenza di sintomi o di ischemia splancnica acuta.
Il trattamento endovascolare mediante angioplastica transluminale percutanea con impianto di stent può essere effettuata sia attraverso l'arteria femorale all'inguine o l'arteria brachiale; il primo approccio è ottimale per il corretto posizionamento dello stent all'origine della arteria celiaca o della mesenterica superiore se uno di questi vasi effettua un angolo acuto con l'aorta. L'approccio brachiale comprende un rischio del 10-15% di complicanze locali, compresi i danni ai nervi mediano, emorragie e la formazione di pseudoaneurismi. Se tale tecnica non appare appropriata, una procedura ibrida con ricanalizzazione retrograda dell’arteria mesentercia superiore è una valida alternativa. Dopo una piccola laparotomia sovra-ombelicale, si può controllare il deflusso dell’arteria mesenterica superiore e sotto visualizzazione fluoroscopica manuale, si ottiene il collegamento endovascolare tra il deflusso dell’arteria mesenterica superiore e l'aorta. A seguire si può eseguire un’angioplastica percutanea con stentino dell’arteria.
In generale, in una serie non randomizzata di pazienti, la mortalità dell’intervento chirurgico ed endovascolare nei casi di sindrome splancnica era pari al 5%. A 2 anni di follow-up, la pervietà vascolare in caso della posa di stent è stata di circa il 70% ed in caso di intervento chirurgico di circa il 90%. Ad oggi la riparazione endovascolare è raccomandato nei pazienti con aspettativa di vita limitata, ad alto rischio cardiopolmonare, cachessia, o un addome ostile. L’intervento di rivascolarizzazione a cielo aperto è ancora considerato l'opzione chirurgica preferita per i pazienti che sono relativamente giovani e comunque idonei alla riparazione.
SINDROME SPLANCNICA ACUTA:
Due punti devono essere tenuti in considerazione nei pazienti con una sindrome splancnica acuta: innanzitutto in molti di questi pazienti la mancata assunzione di cibo deficit volemici importanti, pertanto il ripristino del volume intravascolare dovrebbe essere il primo trattamento da impostare. In secondo luogo, una sindrome da ischemia-riperfusione grave può svilupparsi dopo il trattamento pertanto appare fondamentale porre in atto gli adeguati controlli per impostare una precoce terapia.
Il trattamento della sindrome splancnica acuta con gangrena intestinale é cambiato nel tempo; se inizialmente si era propensi ad un approccio wait and see per cercare di salvaguardare la maggior parte dell’intestino, nel tempo si é visto come questo approccio aumentata i casi di morte per multi-organ failure, probabilmente secondario all’infiammazione indotta dall’ischemia-riperfusione. Ad oggi l’approccio preferito é il ripristino il prima possibile del flusso intestinale, seguito dalla rimozione di tutta la parte di intestino non vitale. Questo approccio é gravato però da un aumento del tasso di pazienti con sindrome da intestino corto; il limite per la sopravvivenza mediante nutrizione enterale é di avere un tenue di almeno 50 cm con valvola ileocecale intatta, oppure fra i 50-100 cm senza valvola ileocecale. La qualità di vita di questi pazienti é relativamente buona e paragonabile ai pazienti in emodialisi cronica.
SINDROME SPLANCNICA CRONICA:
L’insufficienza celiaco-mesenterica cronica è una sindrome anatomo-clinica legata all’ostruzione di almeno due vasi fra il tripode celiaco e le arterie mesenteriche (superiore ed inferiore). Per quello che concerne l’eziologia l’aterosclerosi rappresenta la causa più frequente, di solito localizzata a livello peri-ostiale (per un massimo di 2 cm dall’emergenza vascolare); tipicamente é associata ad aterosclerosi generalizzata dell’aorta e può associarsi anche ad aneurismi in sede sottorenale. Altre cause sono soprattutto vasculiti, lesioni post-attiniche (con fibrosi reattiva) e/o iperplasia fibromuscolare. La sindrome di Dubar si caratterizza per un intrappolamento del tripode celiaco (che nasce più cranialemente della norma) da parte del legamento arcuato del diaframma, con conseguente compressione del vaso, soprattutto nelle giovani donne. Ancora più raramente delle fibre nervose del ganglio celiaco posso comprimere dall’esterno le strutture vascolari locali, oppure la compressione estrinseca può essere dovuta a neoplasie/infezioni locali.
Non è chiara la patogenesi del dolore; quello che si sa é che dopo il transito del chilo dal legamento del Treitz in 30-80 minuti si ha un iperafflusso di sangue (dato che l’attività motoria è il maggior determinante del flusso locale), che in caso di occlusione, genera una ipossia tissutale.
Clinicamente il paziente manifesta dolore mesogastrico/epigastrico, inizialmente ad andamento colico (più raramente e tardivamente profondo e continuo), che generalmente compare nei 30 minuti post-prandiali, della durata inferiore ad un’ora, anche se dipende molto dalla qualità del cibo. In questo dolore esistono intervalli liberi nel quale il paziente può alimentarsi, anche se con il progredire della lesione, tali intervalli diventano più brevi. Con la riduzione dell’apporto del cibo il paziente smette di nutrirsi per evitare dei dolori locali e diviene progressivamente più cachettico, divendendo anche stitico per un ridotto introito di cibo. Il decorso di pazienti con sindrome splancnica cronica multivasale è inizialmente stabile o lentamente progressiva; nel tempo questi pazienti diventano progressivamente e gravemente cachettici e nella fase terminale della malattia la progressione diventa sempre più rapida. Un infarto intestinale si può sviluppare fino nel 30% dei pazienti dopo 1 anno di malattia e fino nel 60% dei pazienti dopo 4 anni di malattia. La prognosi per questi pazienti è molto bassa; la mortalità è di circa 80% una volta che si sviluppa un infarto intestinale; pertanto, nei pazienti sintomatici con dolore intestinale grave, perdita di peso e malattia multivasale si dovrebbe fare particolare attenzione e sospettare immediatamente un possibile infarto intestinale.
DIAGNOSI:
La diagnosi è d’esclusione, con un iter diagnostico che deve valutare il tubo gastroenterico, il Fegato, la colecisti ed il pancreas. Mediante EcoDoppler si effettua un’analisi non invasiva ed accurata del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore; rappresenta l’esame di prima scelta, con una sensibilità del 92% ed una specificità del 96%. Risultano diagnostiche il riscontro di alterazioni di flusso ematico post-prandiale. Con l’angioTC/angioRMN sono in fase di sviluppo tecniche per un imaging vascolare non invasivo che permetta la ricostruzione 3D delle diverse strutture vascolari locali. Infine l’angiografia rappresenta il gold standard diagnostico per lo studio della patologia del circolo arterioso viscerale; data la presenza di un’ostruzione ostiale, si effettuano due proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale) che permette di mostrare la stenosi vascolare. La metodica é allo stesso tempo anche terapeutica.
PROGNOSI E TERAPIA:
La storia naturale della patologia vede un’evoluzione cronica con progressiva stenosi obliterante del vaso e dolore addominale in aumento; lo stato cronicizzate e l’evoluzione verso la cachessia sono indicazioni per la terapia chirurgica. Per quello che concerne la terapia, per l’angioplastica percutanea non è chiara quale sia la sua efficacia a lungo termine dato che è una metodica relativamente nuova, ed é stata testata su un numero esiguo di pazienti, anche associando eventualmente l’uso di stent. Le indicazioni sono il riscontro di stenosi isolate/brevi e non oltre 2 cm dall’ostia vascolare; le contronindicazioni prevedono che non si intervenga se la placca ostiale locale è in continuità con una placca aortica. Durante la fase di preparazione della procedura di rivascolarizzazione, é fondamentale mantenere un adeguato volume intravascolare; l’angiografia può essere utile per lo stenting dell’arteria celiaca o dell’arteria mesenterica superiore e eventualmente per la rimozione di un embolo dall’arteria mesenterica superiore. In alcuni centri l’’angiografia splancnica è essenziale per fornire delle utili indicazioni al chirurgo durante la rivascolarizzazione per via laparotomica.
Altre tecniche prevedono l’esecuzione di un’endoarterectomia dell’arteria mesenterica superiore e/o un bypass aorto-viscerale. Va sempre e comunque controllato lo stato nutritivo del paziente, infondendo per via parenterale il nutrimento adeguato e, se possibile, eseguendo l’intervento in elezione per minimizzare i rischi terapeutici.
TERAPIA POST-OPERATORIA:
In pazienti con periodi prolungati di ischemia intestinale, la rivascolarizzazione può portare ad una sindrome da riperfusione; i principali fattori di rischio includono la malattia multivasale, la presenza di ulcerazioni mucose ed il dolore che non è più associato con l'alimentazione ma diviene un dolore addominale a riposo. La sindrome da rivascolarizzazione addominale è caratterizzata da un buon recupero iniziale seguita da un improvviso peggioramento 2-5 giorni dopo l'intervento. La presentazione clinica è caratterizzata da una ricorrenza di disturbi addominali (come la nausea) ed a livello di laboratorio i risultati possono includere ulcere gastriche, ascite, a volte grave ipoalbuminemia e leucocitosi. La sindrome riperfusione può essere trattata interrompendo l'assunzione orale di cibo, impostando una nutrizione parenterale totale, un’adeguata soppressione acida (PPI) e somministrando liquidi IV; la maggior parte dei pazienti guarisce entro 2 a 6 settimane senza complicazioni durature.
REFERENCES:
1. Haglund U, Hulten L, Ahren C, Lundgren O: Mucosal lesions in the human small intestine in shock. Gut. 1975;16:979-984
2. Bustamante SA, Jodal M, Nilsson NJ, Lundgren O: Evidence for a countercurrent exchanger in the intestinal villi of suckling swine. Acta Physiol Scand 1989;137:207-213
3. Haglund U: Gut ischaemia. Gut. 1994;35:S73-S76
4. Reilly PM, Bulkley GB: Vasoactive mediators and splanchnic perfusion. Crit Care Med. 1993;21:55-68
5. Burgener D, Laesser M, Treggiari-Venzi M, et al.: Endothelin-1 blockade corrects mesenteric hypoperfusion in a porcine low cardiac output model. Crit Care Med 2001;29:1615-1620
6. Kawano S, Tsuji S: Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gastric mucosal injury and protection. J Gastroenterol Hepatol 2000;15 (Suppl):D1-D6
7. Kaszaki J, Wolfard A, Szalay L, Boros M: Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury. Transplant Proc 2006;38:826-828
8. Hua TC, Moochhala SM: Role of nitric oxide in hemorrhagic shock-induced bacterial translocation. J Surg Res 2000;93:247-256
9. Kawano S, Tsuji S, Sato N, Kamada T: NSAIDS and the microcirculation of the stomach. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:299-315
10. Toung T, Reilly PM, Fuh KC, Ferris R, Bulkley GB: Mesenteric vasoconstriction in response to hemorrhagic shock. Shock 2000;13:267-273
11. Hamilton-Davies C, Mythen MG, Salmon LB, Jacobson D, Shukla A, Webb AR: Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolaemia with gastrointestinal tonometer. Intensive Care Med 1997;23:276-281
12. Dubin A, Estenssoro E, Murias G, et al.: Effects of hemorrhage on gastrointestinal oxygenation. Intensive Care Med 2001;27:1931-6
13. Kolkman JJ, Otte JA, Groeneveld AB: Gastrointestinal luminal PCO 2 tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications. Br J Anaesth 2000;84:74
14. Knichwitz G, Rotker J, Mollhoff T, Richter KD, Brussel T: Continuous intramucosal PCO 2 measurement allows the early detection of intestinal malperfusion. Crit Care Med 1998;26:1550-1557
15. van Bommel J, Trouwborst A, Schwarte L, Siegemund M, Ince C, Henny C: Intestinal and cerebral oxygenation during severe isovolemic hemodilution and subsequent hyperoxic ventilation in a pig model. Anesthesiology 2002;97:660-670
16. Buwalda M, Ince C: Opening the microcirculation: can vasodilators be useful in sepsis?. Intensive Care Med 2002;28:1208-1217
0 Response to "Ischemia mesenterica (Capitolo 4.6.2a)"
Posting Komentar