La parola diagnosi, che deriva dal greco diagnoskein significa “riconoscere attraverso” dato che la formulazione diagnostica si attua attraverso l’interpretazione di ciò che lamenta il paziente (anamnesi) e di quello che in esso si riscontra (Esame Obiettivo). Si devono quindi prendere in considerazione i diversi segni/sintomi che sono oggettivabili, cercando di ottenere informazioni per ogni reperto che si ricerca; in ambito semeiologico esistono numerosi falsi positivi/negativi per cui appare fondamentale tener conto della sensibilità (capacità di escludere i falsi negativi) e della specificità (capacità di escludere i falsi positivi) delle diverse tecniche diagnostiche, che nella semeiotica fisica spesso sono buone, ma non elevate. A tal proposito bisogna ricordarsi di alcune definizioni: si parla di patognomonico quando il rilievo clinico non ammette nessun falso positivo; il suo riscontro indica una specifica patologia; si parla di obbligatorio quando il rilievo clinico non ammette nessun falso negativo; il suo riscontro è necessario per una determinata patologia; si parla di perfetto quando il rilievo clinico é patognomonico ed obbligatorio (reperto estremamente raro).
SEQUENZA GENERALE:
L’esame obiettivo va condotto in maniera sistematica, sempre secondo una stessa sequenza, in modo da standardizzare la modalità di valutazione ed apprezzare anche lievi sfumature nei reperti obiettivati; accanto al dato anamnestico è molto importante l’ispezione che permette di indirizzare un esame obiettivo più approfondito in determinate sedi; si deve effettuare una prima valutazione dei diversi organi in maniera rapida e, se si sospetta un qualche quadro patologico (sulla base di anamnesi ed esame obiettivo generale), bisogna approfondire la valutazione di tutti gli organi potenzialmente interessati. L’ispezione (dal latino inspicere - guardare con attenzione) si colloca all’inizio dell’iter diagnostico e si estende a tutto il corpo, senza limitarsi alla sola parte malata; la palpazione fornisce informazioni su dimensione, forma, sede, consistenza, caratteristiche di superficie/mobilità degli organi oltre ad evidenziare pulsazioni, variazioni di temperatura e fluttuazioni della temperatura; la percussione si ha quando i tessuti vengono posti in vibrazione dall’esterno, con conseguente evocazione di un rumore plessico che dipende dal contenuto d’aria/liquido/tessuto dell’organo. Infine l’auscultazione avviene con l’aiuto del fonendoscopio e permette di auscultare i rumori che originano con il respiro, con l’attività cardiaca ed intestinale. Per le valutazioni di organi simmetrici è importante valutare prima la parte considerata sana (si ottiene così un termine di paragone per il nostro paziente) e subito dopo la porzione controlaterale, soprattutto per quello che concerne i polmoni e le pleure, i polsi arteriosi, i riflessi e le estremità.
Ogni quadro clinico spesso si trova di fronte differenti possibilità diagnostiche, soprattutto quando si hanno scarsi segni e sintomi, per cui di volta in volta bisogna saper porre diagnosi differenziali opportune. Si deve sempre escludere, cioè cercare cercare segni/sintomi che escludano chiaramente una delle altre possibili ipotesi diagnostiche e valutare la probabilità diagnostica, dato che a livello di semeiologia fisica non sempre si giunge ad una diagnosi certa; il sospetto diagnostico più probabile è quello riguardante la malattia che, fra le tante in diagnosi differenziale si presenta più frequentemente e/o la più suggestiva del quadro clinico in questione (che spiega la maggior parte dei sintomi).
POSIZIONE DELL’ESAMINATORE:
Per il paziente allettato obbligatoriamente si esegue un’ispezione generale con il medico in fondo al letto, mentre il paziente giace supino, con la parte del corpo superiore leggermente rialzata; in questo momento si effettua una valutazione generale del paziente (stato neurologico, colorito, frequenza respiratoria, sofferenza generale del paziente, ecc…) e si valutano i primi segni vitali presenti al monitor. Per l’esame del capo/collo il medico si pone a destra del letto, mentre il paziente giace supino, con la parte del corpo superiore leggermente rialzata. Per l’esame del dorso/polmoni il medico si trova sempre a destra del letto dietro al paziente che siede sulla sponda sinistra del letto o più frequentemente sul piano del letto (aiutato da qualcuno a mantenere tale posizione); in casi severi si procede con l’auscultazione anteriore e delle basi polmonari. L’esame del torace anteriore e del petto vedono il medico a destra del letto, mentre il paziente giace supino con soltanto un cuscino sotto la testa. L’esame cardiaco prevede il medico a destra del letto, con il paziente in posizione supina o in decubito laterale sinistro o più raramente seduto (generalmente alzando la testata del letto). L’esame addome vede il medico a destra del letto, con un paziente in posizione supina ed eventualmente con le gambe flesse.
PARAMETRI FONDAMENTALI:
Sono i cosiddetti segni vitali, rilievi indispensabili che possono anche essere determinati dal personale infermieristico prima della visita vera e propria. Il peso corporeo generalmente si valuta al mattino a digiuno togliendo dal letto tutti i fomiti che possono modificare il peso e mettendo il paziente piatto sul letto; modificazioni acute di 2-3 Kg valutano approssimativamente il bilancio idroelettrolitico (soprattutto nei pazienti cardio-nefropatici), mentre modificazioni di 5-6 Kg nel giro di una settimana spesso indicano stati catabolici molto importanti che devono essere indagati; Per la statura si esegue una valutazione dello stato nutrizionale secondo l’indice di Broca modificato (peso ideale = statura – 100 – 10%). Un lieve deficit staturale si riscontra nell’anziano (e non ha alcun significato) per una riduzione della resistenza allo schiacciamento dei dischi intervertebrali; un importante deficit si riscontra in patologie rilevanti a carico dello scheletro assiale. La temperatura viene eseguita a livello ascellare o a livello inguinale per almeno 1-2 minuti; con la posa di cateteri vascolari diviene possibile eseguire la misurazione in maniera più invasiva si a livello della vena cava superiore che a livello arterioso. Bisogna inoltre misurare la pressione arteriosa (in maniera invasiva/non invasiva), la frequenza cardiaca, gli atti respiratori e la saturazione periferica.
STRUMENTAZIONE DELL’ESAMINATORE:
Per eseguire un buon esame obiettivo a livello teorico devono essere a disposizione alcuni strumenti da utilizzare nel caso siano necessari durante l’esame obiettivo. Lo sfigmomanometro prevede un bracciale deve essere abbastanza lungo e largo da poter essere avvolto con precisione attorno al braccio (braccia molto voluminose, bracciali troppo bassi danno valori pressori troppo elevati); bisogna controllare la taratura adeguata dell’apparecchio e una valvola di scarico regolabile con precisione. Generalmente sono sistemi semi-automatici ed estremamente affidabili per valori di pressione superiori a 50 mmHg. L’abbassalingua di legno appare importante per la valutazione del cavo orale, così come (in alcuni casi) per la valutazione delle zone di Head; va conservato sigillato in condizioni di sterilità. La lampada tascabile a luce bianca-chiara, appare utile per la valutazione delle pupille, del cavo orale e di altre eventuali strutture richiedenti un’illuminazione diretta. Il centimetro a nastro si utilizza per la valutazione del perimetro della cassa toracica, ma soprattutto dell’addome e delle estremità. Il fonendoscopio va scelto con la membrana/campana ruotabili, in modo da poter auscultare le diverse frequenze di toni; la membrana permette la valutazione di rumori deboli, ad alta frequenza (60-150 Hz e oltre 150 Hz), soprattutto premendo con forza; a livello cardiaco percepisce la maggior parte dei soffi/rullii, ed il I-II tono, con eventuali click. La campana permette la valutazione di rumori a bassa frequenza (10-60 Hz); a livello cardiaco percepisce meglio il rullio mesodiastolico (classicamente da stenosi valvolare mitralica o tricuspidalica) ed un eventuale III-IV tono. Generalmente dovrebbe essere presente al letto del paziente e non utilizzato dal Medico per tutti i pazienti in ICU, in modo da evitare il rischio di trasmissione di malattie.
Il martelletto permette di valutare i riflessi osteo-tendinei; lo strumento adeguato non deve essere troppo piccolo, ma deve essere delle giuste dimensioni per poter evocare adeguatamente i riflessi; l’ago a punta spessa e sottile permette di valutare la sensibilità nocicettiva e tattile fine, mentre il diapason deve possedere un’adeguata taratura, con la possibilità di classificare la pallestesia in una scala da 0 a 8 (ottavi). Permette la valutazione della funzione pallestesica.
COSTITUZIONE CORPOREA:
In condizioni fisiologiche la statura e la costituzione corporea sono caratteri molto variabili, e risultano dipendenti da un gioco dinamico che si instaura fra fattori genetici ed ambiente circostante. Le caratteristiche strutturali connesse con il biotipo debbono essere tenute presenti per la corretta valutazione dei reperti anatomici propri di ogni soggetto.
- Tipo stenico: presenta una buona muscolatura, delle spalle ampie, addome piano, angolo subcostale retto, con un volto tendente ad una configurazione ovoidale, con arcata dentale rotondeggiante. I rapporti fra i diametri toracici e la posizione dei visceri del torace/addome sono intermedi rispetto a quelli dei tipi iperstenico ed ipostenico.
- Tipo iperstenico: corporatura bassa e tozza, con tendenza all’obesità, collo corto e grosso, faccia ed arcata dentale tendono ad essere quadrati. Torace ampio, angolo sottocostale ottuso ed addome a volte globoso. Cuore e stomaco in posizione trasversale.
- Tipo ipostenico: tipico di soggetti alti/magri; muscolatura scarsamente sviluppata, collo e torace lunghi/sottili, angolo subcostale acuto, faccia ed arcata dentale allungate e triangolari. Cuore in posizione mediana e può assumere la cosiddetta forma “a goccia”. Lo stomaco allungato (posizione verticale) tende a collocarsi nelle posizioni inferiori dell’addome (ptosi viscerale). Se tali caratteri risultano accentuati si parla di tipo astenico.
SEMEIOLOGIA DEL DOLORE:
Il dolore è un’esperienza complessa, costituita dalla sgradevole percezione direttamente connessa con lo stimolo lesivo e da una serie di reazioni fisiche e psichiche secondarie alla percezione dolorosa; la difficoltà maggiore incontrata nell’interpretazione diagnostica è proprio quella di scindere la sensazione dolorosa dalle reazioni che la accompagnano. Esiste una componente neurologica che si attua tramite un circuito a tre neuroni (via spinotalamica) che veicola gli impulsi algogeni dalla periferia alla corteccia e che é responsabile della nocicezione che a livello talamico è ancora confusa (porzione non cosciente e non soggetta a valutazione critica) e diviene conscia solo a livello corticale. Esiste poi una componente psichica a livello della corteccia cerebrale e della sostanza reticolare responsabile della valutazione critica dell’impulso algogeno, di cui discrimina l’intensità, la qualità e la sede di provenienza. Il dolore è fra i sintomi di maggior frequenza ed importanza nella pratica clinica e la sua comparsa è spesso il campanello d’allarme che conduce il paziente dal medico, assumendo un valore protettivo nell’indicare la sede/tipologia di processo morboso in atto, tranne in quelle situazioni in cui diviene molto intenso/protratto, finendo per divenire deleterio (ad esempio stimoli dolorosi intensi provocano vasospasmo glomerulare con il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, ecc…).
SOGLIA DOLORIFICA:
L’entità del dolore non sempre è proporzionale alla gravità dello stimolo causale; la soglia del dolore è lo stimolo di minore intensità capace di provocare sensazione dolorosa; essa è variabile da paziente a paziente e può anche nello stesso paziente più o meno elevata in momenti differenti della giornata e della vita. Con un aumento della soglia si ha una minor percezione dolorifica: l'esempio tipico é dato dalla presenza di adrenalina e di analgesici che aumentano la soglia dolorifica; con una diminuzione della soglia si ha una maggiore percezione dolorifica: l'ansia, la paura/preoccupazione o il timore di un dolore imminente aumentano molto spesso la sensibilità dolorifica. Per l'entità del dolore va inoltre valutato anche lo stato dell’organo interessato nel determinare l’intensità percettiva del dolore: stimoli uguali possono dare sensazioni differenti se colpiscono la mucosa gastrica contratta/infiammata o mucose gastriche normali. Infine anche manifestazioni psichiche particolari (sia fattori emozionali che culturali) condizionano la reattività soggettiva al dolore.
Un elemento che sta emergendo sempre di più in questi anni é che dolori prolungati possono modificare la soglia dolorifica sia per modifiche dello stato psico-fisico del paziente (che può sviluppare irritabilità, instabilità emozionale, disordini del sonno, inappetenza e decadimento dello stato nutrizionale) ma soprattutto attraverso lo sviluppo di circuiti del dolore che si stabilizzano, con modificazioni nelle sinapsi in maniera tale da abbassare la soglia del dolore, rendendo la zona algica ancora più sensibile. Questo concetto é anche alla base della necessità di interrompere precocemente il dolore, in modo da evitare la modificazione di tali circuiti del dolore.
L’entità del dolore non sempre è proporzionale alla gravità dello stimolo causale; la soglia del dolore è lo stimolo di minore intensità capace di provocare sensazione dolorosa; essa è variabile da paziente a paziente e può anche nello stesso paziente più o meno elevata in momenti differenti della giornata e della vita. Con un aumento della soglia si ha una minor percezione dolorifica: l'esempio tipico é dato dalla presenza di adrenalina e di analgesici che aumentano la soglia dolorifica; con una diminuzione della soglia si ha una maggiore percezione dolorifica: l'ansia, la paura/preoccupazione o il timore di un dolore imminente aumentano molto spesso la sensibilità dolorifica. Per l'entità del dolore va inoltre valutato anche lo stato dell’organo interessato nel determinare l’intensità percettiva del dolore: stimoli uguali possono dare sensazioni differenti se colpiscono la mucosa gastrica contratta/infiammata o mucose gastriche normali. Infine anche manifestazioni psichiche particolari (sia fattori emozionali che culturali) condizionano la reattività soggettiva al dolore.
Un elemento che sta emergendo sempre di più in questi anni é che dolori prolungati possono modificare la soglia dolorifica sia per modifiche dello stato psico-fisico del paziente (che può sviluppare irritabilità, instabilità emozionale, disordini del sonno, inappetenza e decadimento dello stato nutrizionale) ma soprattutto attraverso lo sviluppo di circuiti del dolore che si stabilizzano, con modificazioni nelle sinapsi in maniera tale da abbassare la soglia del dolore, rendendo la zona algica ancora più sensibile. Questo concetto é anche alla base della necessità di interrompere precocemente il dolore, in modo da evitare la modificazione di tali circuiti del dolore.
APPROCCIO DIAGNOSTICO AL DOLORE:
Quando ci si approccia al dolore bisogna valutare la tipologia del dolore (somatico/viscerale/misto), che riconduce a processi fisiopatologici differenti, e la sede del dolore, che richiama immediatamente l’attenzione sulle strutture anatomiche localizzate nella zona interessata.
Per quello che riguarda la tipologia del dolore, nel dolore somatico gli impulsi che lo suscitano sono veicolati da nervi somatici/cerebrospinali che veicolano informazioni dalla testa, dal tronco e dalle estremità. Rispondono a vari stimoli quali quelli pressori, di trazione, di taglio, frizione, puntura, ustione, alterazioni pH, necrosi, ecc… Alcuni esempi sono la cefalea, le artralgie, il dolore frenico, il dolore pleurico, il dolore peritoneale. Le caratteristiche sono la sede (superficiale e che corrisponde alla sede di insorgenza del dolore), la localizzazione (buona, con un carattere bidimensionale), la qualità (che può essere trafittiva, puntoria, perforante, fulminante, ecc...), l'intensità (che può anche modificarsi con l'inspirio, con lo stimolo tattile, ecc...), la postura (quando il dolore varia con le posizioni o con i movimenti), i riflessi (generalmente ridotti per la presenza di una rigidità muscolare antalgica), i sintomi di accompagnamento disautonomici (quali pallore, sudorazione, ipotensione, tachicardia, ecc...) e la risposta alla palpazione (dato che tipicamente il dolore aumenta con la palpazione).
Nel dolore viscerale gli impulsi sono veicolati da fibre che decorrono nelle vie para/ortosimpatiche, organizzate in base alle linee toracica/pelvica del dolore; la distribuzione non é più somatoforme (capace cioé di correlare con la spazialità dell'origine del dolore). Alcuni esempi sono la distensione improvvisa del viscere, gli spasmi e le contrazioni, la presenza di irritanti chimici, ecc... A differenza del dolore somatico, in questa tipologia di dolore le caratteristiche sono differenti per quello che riguarda i diversi parametri quali la sede (che é più profonda, generalmente lungo la linea mediana), la localizzazione (tipicamente mal localizzabile, diffuso, a carattere tridimensionale), la qualità (che appare più ottusa, sorda, compressiva), l'intensità a volte con spasmi dolorosi (come nel caso di una colica), la postura (il dolore viscerale intenso porta al desiderio di “piegarsi in due”) i riflessi viscero-viscerale che aumentano l’indeterminatezza del dolore dato che ad un organo leso si associa anche l’interessamento di un altro organo contiguo, ed i sintomi di accompagnamento disautonomici quali nausea, vomito, cardialgie, reazioni ipoglicemiche, ampliamento dello scotoma centrale, alterazioni nella funzione vestibolare, ecc…).
Il dolore riferito (che si basa sulle zone di Head) è un dolore che si manifesta in una zona del corpo anche a considerevole distanza dal viscere in cui originano gli impulsi algogeni (per la teoria metamerica, della convergenza e della facilitazione). Le caratteristiche sono che tale dolore viene generato da un dolore a sede viscerale lontana, é meglio localizzabile rispetto al dolore d’origine e spesso accompagnato da iperestesia cutanea e/o spasmo muscolare dei segmenti scheletrici innervati dallo stesso segmento midollare. Fra gli esempi tipici ricordiamo il dolore colecistico con dolore riferito alla spalla, oppure l'irritazione del diaframma dopo intervento di toracotomia con dolore sempre riferito alla spalla. In questo caso appare molto interessante ed utile porre una diagnosi differenziale corretta fra il dolore di spalla somatico dovuto alla posizione estrema con il braccio sollevato durante tutto l'intervento ed i dolore di spalla riferito per irritazione del diaframma omolaterale.
Quando ci si approccia al dolore bisogna valutare la tipologia del dolore (somatico/viscerale/misto), che riconduce a processi fisiopatologici differenti, e la sede del dolore, che richiama immediatamente l’attenzione sulle strutture anatomiche localizzate nella zona interessata.
Per quello che riguarda la tipologia del dolore, nel dolore somatico gli impulsi che lo suscitano sono veicolati da nervi somatici/cerebrospinali che veicolano informazioni dalla testa, dal tronco e dalle estremità. Rispondono a vari stimoli quali quelli pressori, di trazione, di taglio, frizione, puntura, ustione, alterazioni pH, necrosi, ecc… Alcuni esempi sono la cefalea, le artralgie, il dolore frenico, il dolore pleurico, il dolore peritoneale. Le caratteristiche sono la sede (superficiale e che corrisponde alla sede di insorgenza del dolore), la localizzazione (buona, con un carattere bidimensionale), la qualità (che può essere trafittiva, puntoria, perforante, fulminante, ecc...), l'intensità (che può anche modificarsi con l'inspirio, con lo stimolo tattile, ecc...), la postura (quando il dolore varia con le posizioni o con i movimenti), i riflessi (generalmente ridotti per la presenza di una rigidità muscolare antalgica), i sintomi di accompagnamento disautonomici (quali pallore, sudorazione, ipotensione, tachicardia, ecc...) e la risposta alla palpazione (dato che tipicamente il dolore aumenta con la palpazione).
Nel dolore viscerale gli impulsi sono veicolati da fibre che decorrono nelle vie para/ortosimpatiche, organizzate in base alle linee toracica/pelvica del dolore; la distribuzione non é più somatoforme (capace cioé di correlare con la spazialità dell'origine del dolore). Alcuni esempi sono la distensione improvvisa del viscere, gli spasmi e le contrazioni, la presenza di irritanti chimici, ecc... A differenza del dolore somatico, in questa tipologia di dolore le caratteristiche sono differenti per quello che riguarda i diversi parametri quali la sede (che é più profonda, generalmente lungo la linea mediana), la localizzazione (tipicamente mal localizzabile, diffuso, a carattere tridimensionale), la qualità (che appare più ottusa, sorda, compressiva), l'intensità a volte con spasmi dolorosi (come nel caso di una colica), la postura (il dolore viscerale intenso porta al desiderio di “piegarsi in due”) i riflessi viscero-viscerale che aumentano l’indeterminatezza del dolore dato che ad un organo leso si associa anche l’interessamento di un altro organo contiguo, ed i sintomi di accompagnamento disautonomici quali nausea, vomito, cardialgie, reazioni ipoglicemiche, ampliamento dello scotoma centrale, alterazioni nella funzione vestibolare, ecc…).
Il dolore riferito (che si basa sulle zone di Head) è un dolore che si manifesta in una zona del corpo anche a considerevole distanza dal viscere in cui originano gli impulsi algogeni (per la teoria metamerica, della convergenza e della facilitazione). Le caratteristiche sono che tale dolore viene generato da un dolore a sede viscerale lontana, é meglio localizzabile rispetto al dolore d’origine e spesso accompagnato da iperestesia cutanea e/o spasmo muscolare dei segmenti scheletrici innervati dallo stesso segmento midollare. Fra gli esempi tipici ricordiamo il dolore colecistico con dolore riferito alla spalla, oppure l'irritazione del diaframma dopo intervento di toracotomia con dolore sempre riferito alla spalla. In questo caso appare molto interessante ed utile porre una diagnosi differenziale corretta fra il dolore di spalla somatico dovuto alla posizione estrema con il braccio sollevato durante tutto l'intervento ed i dolore di spalla riferito per irritazione del diaframma omolaterale.
DOLORE DEL COLLO:
Il dolore localizzato a livello del collo costituisce un capitolo importante e delicato della semeiotica, dato che esso è un distretto relativamente poco esteso, ma ricco di strutture anatomiche differenziate, nel cui contesto esistono diversi tipi di recettori dolorifici e svariati tipologie di focolai algogeni. A livello del collo si possono individuare alcuni quadri patologici caratterizzati da fenomeni algici:
- Cefalea tensiva della base: é una sindrome caratterizzata da una sintomatologia algica continua che si localizza alla parte bassa dell’occipite ed ai primi metameri cervicali; nella maggior parte dei casi al dolore si associa una limitazione antalgica dei movimenti atlanto-occipitali. Rappresenta una manifestazione classica del dolore miogeno, legato alle ampie inserzioni miofasciali che la muscolatura corta cervicale contrae con la squama dell’occipite.
- Miosite da tensione: é un dolore violento/urente alla regione posteriore del collo, conseguenza di una protratta contrazione isometrica della muscolatura cervicale; la causa irritativa, che ha determinato la contrattura, può essere di qualsiasi tipo (stati emotivi, tensione, posture scorrette, ecc….), compreso una guida automobilistica prolungata.
- Sublussazione cervicale: sindrome legata alla traumatologia stradale (il cosiddetto “colpo di frusta”) in cui il meccanismo patogenetico è riconducibile ad una distrazione-sublussazione in sia in iperestensione che in iperflessione (provocate da brusche accelerazioni/decelerazioni longitudinali) dei segmenti cervicali. Le lesioni anatomo-patologiche sono localizzate da C3 a C7, cioè nella parte più mobile - in senso sagittale - del rachide cervicale. Si ha dolore nucale esteso fino alle spalle, contrattura della muscolatura para-cervicale, maggior dolorabilità alla mobilizzazione (condizione che generalmente appare meno intensa rispetto al dolore artrosico); un fattore alleviante è la trazione sul capo. Raramente si hanno segni di irritazione radicolare (che se compaiono sono a livello di C6, C7 e C8).
- Sindrome dell’arteria vertebrale: l’arteria vertebrale, originante dall’arteria succlavia nel suo decorso verso l’alto contrae stretti rapporti con il rachide cervicale, in quanto attraversa i forami trasversali. Questa particolarità anatomica spiega come vi possa essere un impegno irritativo/compressivo dell’arteria stessa da lesioni spondilo-artrosiche cervicali. Inoltre, dati i rapporti che può contrarre con un nervo vertebrale (decorrente nel canale inter-trasversario) si può associare una sindrome di Neri-Barrè-Lieu (vedi oltre).
- Sindrome del nervo di Arnold: tale dolore é conseguenza di un’irritazione di due nervi chiamati Grande/Piccolo occipitale a livello radicolare e tronculare; le radici posteriori di C1-C2, a differenza degli altri metameri cervicali, sono più grosse di quelle ventrali ed hanno un decorso ricorrente verso l’alto per unirsi e dare origine al grane/piccolo nervo occipitale (o nervi di Arnold). Nella sindrome omonima si hanno dolori urenti con crisi lancinanti localizzati al cuoio capelluto ed alla base dell’occipite, dove si evidenzia una notevole contrattura muscolare (per la associata componente motoria per i muscoli della regione alto-occipitale), in alcuni casi il dolore si irradia fino all’arcata sopracciliare. La fenomenologia algica può essere scatenata dalla compressione, anche modesta, del trigger point occipitale, situato a 2 cm lateralmente alla protuberanza occipitale.
- Sindrome di Neri-Barrè-Lieu: contemporanea presenza di disturbi simpatici e lesioni artrosiche del rachide cervicale (dall’esistenza di stretti rapporti anatomo-funzionali fra il sistema cervicale e la catena ortosimpatica cervicale), solitamente di grado modesto. Si hanno segni simpatici a livello dell'orecchio (acufeni, ipoacusie transitorie, vertigine), dell'occhio (calo del visus, dolori retrobulbari) e del volto (vampate di calore), associato ad algie cervicali sempre presenti, di grado variabile. La sintomatologia inizialmente si accentua con la trazione cervicale, poi nel tempo si attenua, mentre ai movimenti di rotazione del capo può comparire midriasi.
- Neoartrosi interspinosa: si tratta di cervicalgie legate ad un’alterata morfologia delle apofisi spinose, che possono apparire ravvicinate (I grado, contatto) o assumere aspetti di neo-articolazione (II grado, neo-artrosi). Si ha un dolore muscolare che si accentua con la flesso-estensione del rachide cervicale; la palpazione evidenzia dolorabilità spiccata a livello delle apofisi spinose interessate. Un test diagnostico importante è la scomparsa della sintomatologia dopo infiltrazione anestetica selettiva dello spazio interspinoso interessato.
- Torcicollo: si definisce tale un atteggiamento viziato del collo (con scoliosi forzata e torsione cervicale) accompagnato da dolore continuo/intermittente, soprattutto latero-cervicale, dovuto a svariate cause (congenite, flogistiche, oculari, otogene, ecc…).
- Spondiloartrosi cervicale: é un dolore artrosico cervicale che si manifesta a crisi intermittenti accompagnate da una contrattura antalgica estesa a tutto il collo, con prevalenza di un emisoma ma senza chiara irradiazione metamerica, che si accentua con i movimenti che determinano la distensione/stiramento delle parti molli periarticolari (ispessite ed irritate). Vi è una dissociazione fra entità dei segni radiologici e rilevanza di segni clinici.
- Discopatia cervicale: é un dolore localizzato al collo, che si irradia verso le spalle, il braccio e - a volte - anche la mano; raramente si distribuisce superiormente fino all’occipite. Si tratta di una cervico-brachialgia legata alla compromissione dei forami di coniugazione del canale vertebrale e all’azione traumatizzante di movimenti incongrui sulle strutture ospitate localmente. E’ un dolore radicolare, acuto, parossistico, ad esordio improvviso, con irradiazione metamerica e suddivisione dermotomica, sclerotomica, miotomica (per interessamento radice motoria).
DOLORE DELLA SPALLA:
Il dolore di spalla è solitamente il primo segno d’allarme di patologie coinvolgenti l’articolazione stessa. Le manifestazioni dolorose possono dividersi in dolore esterno quando il dolore é riferito lungo tutto il perimetro della spalla stessa (nella zona deltoidea), in dolore anteriore quando il paziente localizza il dolore lungo il solco deltoideo pettorale, in dolore posteriore quando il paziente localizza il dolore nella faccia posteriore del tronco, in regione scapolare e sovrascapolare ed in dolore profondo quando il dolore é localizzato nella regione ascellare. Il dolore di spalla tende ad irradiarsi verso il braccio (a volte coinvolgendo anche la mano), soprattutto lungo il lato ulnare, mentre l'irradiazione verso l’alto è meno frequente e segue il margine del muscolo trapezio, fino a raggiungere il collo. L’intensità del dolore è molto varia e presenta momenti di crisi e periodi di remissione; a volte è continuo, accompagnato da contrattura muscolare, fino al blocco antalgico dell’articolazione stessa.
Il dolore di spalla è solitamente il primo segno d’allarme di patologie coinvolgenti l’articolazione stessa. Le manifestazioni dolorose possono dividersi in dolore esterno quando il dolore é riferito lungo tutto il perimetro della spalla stessa (nella zona deltoidea), in dolore anteriore quando il paziente localizza il dolore lungo il solco deltoideo pettorale, in dolore posteriore quando il paziente localizza il dolore nella faccia posteriore del tronco, in regione scapolare e sovrascapolare ed in dolore profondo quando il dolore é localizzato nella regione ascellare. Il dolore di spalla tende ad irradiarsi verso il braccio (a volte coinvolgendo anche la mano), soprattutto lungo il lato ulnare, mentre l'irradiazione verso l’alto è meno frequente e segue il margine del muscolo trapezio, fino a raggiungere il collo. L’intensità del dolore è molto varia e presenta momenti di crisi e periodi di remissione; a volte è continuo, accompagnato da contrattura muscolare, fino al blocco antalgico dell’articolazione stessa.
- Periartrite scapolo-omerale: è la più frequente lesione dolorosa di spalla (80-90%) di tutte le condizioni invalidanti locali, dovuto a tendinite degenerativa della cuffia dei rotatori, di natura microtraumatica, agente su una meiopragia tissutale su base reumatica. Spesso asintomatica (soprattutto negli stadi iniziali), si può evidenziare all’improvvviso con una sintomatologia algica di intensità variabile, precocemente accompagnata da segni di functio laesa. Si ha dolore di tipo muscolo-scheletrico ad insorgenza precoce, localizzato antero-lateralmente (nella zona fra l'acromion e la grande tuberosità omerale), aggravato dalla palpazione locale e dalla intra-rotazione della spalla (si veda il capitolo specifico dedicato all'esame obiettivo ortopedico, Capitolo 7.0.2). Generalmente con il tempo aumenta d’intensità e diviene sempre più ingravescente. A questo si associa una ipomotilità progressiva, soprattutto nell’abduzione del braccio (per interessamento del muscolo sovraspinato) e/o nell'extrarotazione (per una patologia del muscolo sottoscapolare) e/o nell'intrarotazione (per patologia del muscolo piccolo rotondo/infraspinato). Si va da una ipomotilità antalgica dei movimenti attivi, inizialmente mascherati da un’anteroposizione di spalla, fino alla perdita della motilità quasi totale.
- Artrosi scapolo-omerale: é un'affezione spesso post-traumatica, analoga alla periartrite scapolo-omerale, anche se con minore functio laesa e minor dolore; si dimostra una limitazione dell’articolarità meno imponente, ma spesso associata a scrosci articolari, soprattutto nel movimento di abduzione.
- Spalla gelata: é una progressiva perdita dell’attività funzionale di spalla (che appare addotta ed intraruotata), evento finale della periartrite scapolo-omerale non curata. Dal persistente atteggiamento obbligato si assiste ad una retrazione flogistico-essudativa dei componenti articolari che tendono a fissare la spalla, con una rigidità su base anatomo-patologica. Il dolore compare non solo durante il movimento attivo, ma anche e soprattutto durante la palpazione e/o motilità passiva, con un paziente che evita di farsi visitare per il dolore.
- Rottura della cuffia dei rotatori: é una sindrome provocata da traumi articolari che si instaurano su un tessuto già alterato da processi micro-degenerativi, con interessamento prevalente della porzione anteriore della cuffia (in corrispondenza dell’inserzione articolare). Si può avere una rottura incompleta con dolorabilità evidenziabile nei movimenti contro resistenza, alla palpazione elettiva della grande tuberosità omerale, non associata a limitazioni nell’abduzione attiva/passiva, oppure una rottura completa con incapacità totale di abduzione dell’arto, sia per i movimenti attivi (da lesioni tendinee) che passivi (spasmo muscolare riflesso). Il test della ricaduta del braccio permette di porre una corretta diagnostica differenziale fra la rottura della cuffia dei rotatori e la periartrite scapolo-omerale. Dopo anestesia loco-regionale si abduce passivamente l’arto a 90°, mentendo la posizione con la contrattura del deltoide. Premendo sull’arto abdotto, se esiste una rottura della cuffia dei rotatori l’arto ricade pesantemente, se invece si ha una periartrite, l’arto rimane abdotto.
- Sindromi muscolari: in caso di dolore di spalla per patologie muscolari, il dolore è il sintomo costante, a volte unico, variamente associato a diversi gradi di impotenza funzionale; si presenta con caratteristiche molto variabili (sordo/acuto/lancinante), anche se presenta sempre una esacerbazione in conseguenza della contrazione attiva del gruppo muscolare interessato. La palpazione in punti specifici che fungono da trigger point (inserzione scheletrica del tendine) scatena un dolore molto intenso, costante e caratteristico. I muscoli più frequentemente interessati sono il muscolo trapezio, i muscoli romboidei (sindrome inter-scapolo vertebrale) ed il muscolo gran dentato.
DOLORE TORACICO:
A livello toracico il dolore somatico sfrutta i nervi intercostali ed i nervi frenici ed è un dolore superficiale, parietale, ben localizzato, puntorio, evocato con la pressione nei punti di Valleix (distretti in cui i tronchi nervosi sono particolarmente aggredibili; con la pressione generano un dolore somatico che indica un’irritazione nervosa sotto il punto compresso), spesso influenzato dai movimenti respiratori e dal cingolo scapolare. Viene generato dalla pleura parietale (T1-T12), dalla pleura diaframmatica (nervi frenici C3-C5) e dalla pleura mediastinica. Il dolore viscerale di contro, sfrutta i gangli toracici superiori (T1-T4) ed i gangli stellato/cervicale superiore; è un dolore retrosternale, profondo, diffuso e poco localizzabile, spesso con notevole irradiazione (anche al braccio sinistro, al collo, fino alla mandibola) che coinvolge gli organi fra cui il cuore, il pericardio (in misura parziale), i grossi vasi e e l' esofago. Esistono inoltre strutture analgogene come il parenchima polmonare, la pleura viscerale e l' albero bronchiale periferico.
DOLORE FRENICO:
A livello toracico il dolore somatico sfrutta i nervi intercostali ed i nervi frenici ed è un dolore superficiale, parietale, ben localizzato, puntorio, evocato con la pressione nei punti di Valleix (distretti in cui i tronchi nervosi sono particolarmente aggredibili; con la pressione generano un dolore somatico che indica un’irritazione nervosa sotto il punto compresso), spesso influenzato dai movimenti respiratori e dal cingolo scapolare. Viene generato dalla pleura parietale (T1-T12), dalla pleura diaframmatica (nervi frenici C3-C5) e dalla pleura mediastinica. Il dolore viscerale di contro, sfrutta i gangli toracici superiori (T1-T4) ed i gangli stellato/cervicale superiore; è un dolore retrosternale, profondo, diffuso e poco localizzabile, spesso con notevole irradiazione (anche al braccio sinistro, al collo, fino alla mandibola) che coinvolge gli organi fra cui il cuore, il pericardio (in misura parziale), i grossi vasi e e l' esofago. Esistono inoltre strutture analgogene come il parenchima polmonare, la pleura viscerale e l' albero bronchiale periferico.
DOLORE FRENICO:
È un dolore che corrisponde alla spalla, alla regione acromiale ed al margine ant del muscolo trapezio; viene così definito perché la nocicezione viene trasportata dai nervi frenici (C3-C5) destro/sinistro che veicolano le informazioni provenienti dalla glissoniana epatica, dai legamenti epatici, dal diaframma (centrale) e dal pericardio. Il diaframma nella sua porzione periferica viene innervato dai nervi intercostali T7-T12 (dolore addominale superiore/medio/inferiore).
DOLORE PLEURICO:
La pleura parietale porta il dolore dalle fibre afferenti nocicettive dai nervi intercostali (T1-T11), mostrando un dolore di parete, puntorio, esacerbato dai movimenti respiratori e colpi di tosse, mentre la pleura diaframmatica possiede una doppia innervazione nocicettiva, con la porzione centrale invia gli impulsi tramite i nervi frenici, mentre la porzione più periferica invia gli impulsi algogeni tramite i nervi intercostali. Si può avere dolore frenico oppure dolore nei quadranti addominali. Generalmente viene stimolata da flogosi primitiva pleurica, flogosi secondaria (con patologie polmonari polmoniti, infarto polmonare o neoplasie broncogene estese alla parete polmonare), pneumotorace spontaneo o pleurodinia infettiva (generalmente di origine virale).
DOLORE PARIETALE:
Il dolore della parete toracica è un dolore di parete estremamente superficiale provocato da nevralgie intercostali (in particolare HSV), mialgie intercostali/pleurodinie, osteocondrocostalgie, fratture costali, presenza di coste fluttuanti, discopatie, spondiloartrosi, dolore diaframmatico o mediastiniti quest'ultime tipicamente aggravate da movimenti della colonna toracica o dalla deglutizione.
PRECORDIALGIE:
Le precordialgie possono essere cardiache o non cardiache. Fra le precordialgie cardiache si ha la cardiopatia ischemica (angor) che stimola il ganglio cervicale inferiore/medio/superiore ed i gangli spinali (T1-T7). Tipicamente si ha un dolore precordiale profondo retrosternale, all’attacco del manubrio dello sterno e della III-V cartilagine costale di tipo compressivo-costrittivo; il dolore riferito può anche estendersi all’arto superiore sinistro (per la teoria metamerica), alla mandibola ed in regione retroauricolare. Un'altra causa può essere la pericardite con un dolore precordiale viscerale acuto, molto intenso, che varia con il respiro e con la tosse (l’innervazione pericardica converge totalmente su quella pleurica) e si attenua con il paziente lievemente chinato in avanti, con le braccia che costringono il torace.
Fra le precordialgie non cardiache le cause possono essere lo stimolo di strutture intratoraciche come l'aorta (dissecazione, aneurisma, aortite luetica), i polmoni/bronchi/mediastino (come per neoplasie, pleuriti, pneumotoraci, enfisema mediastinico, linfoadenopatie locali), l'arteria polmonare (in caso di embolia polmonare, ipertensione polmonare), l'esofago (per spasmi, diverticoli, neoplasie o ulcera peptica) oppure il sistema osteomuscolare per la compressione delle radici spinali in caso di cervicoartrosi, neoplasie locali spondilite, sindrome costo-sternale di Tietze, sindrome del muscolo pettorale, sindromi d’uscita dal torace, ecc...). Altre cause possono essere dovute al sistema nervoso periferico come in caso di nevralgie intercostali/HSV, sindromi del processo coracoideo, xifoide, del manubrio sternale, sindrome della parete anteriore del torace o sindrome post-infartuale spalla-mano, oppure per riflesso di patologie addominali come in caso di colecistopatie, gastropatie (aerofagia, ernia iatale, ulcera gastrica, ecc…), pancreatopatie (pancreatiti, neoplasie pancreatiche), infarto splenico, sindrome della flessura splenica, ecc... ed infine precordialgie psicogene sia per stati ansiosi, che per nevrosi cardiaca e/o per sindrome da iperventilazione. Un'ultima causa da ricordare é la sindrome del cingolo toracico con un dolore simil-anginoso caratterizzato da compressione neuro-vascolare a livello venoso (con edema mano), arterioso (con pallore e dolore crampiforme) e/o nervoso (con toracoalgia cervicale/scapolo-omerale/parestesie), spesso scatenato da atteggiamenti particolari (come lavorare a lungo con le braccia sopra alla testa, guidare auto con braccio sul finestrino, telefonare con telefono appoggiato fra spalla e collo, ecc…).
DOLORE ADDOMINALE:
A livello addominale il dolore somatico presenta un'innervazione somatica che sfrutta i nervi spinali (tipicamente T5-L1), i nervi frenici (classicamente C3-C5) e per la porzione periferica del diaframma, gli ultimi nervi toracici (T7-T12). Si tratta della sensibilità al peritoneo parietale, al peritoneo frenico (parte periferica/viscerale) ed al mesocolon/piccolo omento. Le sue caratteristiche sono a livello di qualità dove appare trafittivo, la sede ben localizzabile, l'intensità tipicamente variabile, molto intenso, che peggiora con la palpazione, la tosse, la corsa e le modificazioni del decubito, la durata generalmente prolungata nel tempo e che spesso si associa una contrattura muscolare antalgica. Il dolore viscerale invece prevede un'innervazione viscerale che sfrutta i nervi splancnici ed il Nervo Vago bilaterale con diversi plessi che raccolgono gli assoni nel tragitto interposto fra i grandi tronchi nervosi ed i diversi organi (plesso celiaco, ipogastrico, pelvico) con i diversi gangli (celiaco superiore, dell’arteria renale, mesenterico superiore/inferiore). Si tratta della sensibilità a carico di stomaco/intestino, fegato, pancreas, rene/ureteri, utero-vescica;le caratteristiche sono per la qualità (piuttosto sorda ed ottusa), la sede (profondo, mal determinabile per via del riflesso viscero-viscerale, la cui localizzazione migliora se tende a divenire misto, soprattutto per quello che riguarda il rene e gli ureteri che presentano un'innervazione monolaterale), l'intensità che é variabile, la durata che può essere continua (in caso di infiammazione o per interessamento dei parenchimi) oppure spastica (soprattutto per gli organi cavi) ed in sintomi associati quali nausea, vomito, vertigini, iperidrosi, stato ansioso/irrequietezza, tachicardia, maggior scotoma centrale retinico, ipo/ipertensione arteriosa. Infine sono da ricordare le strutture analgogene come la milza, peritoneo viscerale ed il grande omento.
DOLORE VISCERALE:
Il dolore viscerale puro si estrinseca nella zona mediana per tutti i visceri (tranne reni/ureteri), suddividendosi nella regione superiore/media/inferiore, che indica il patimento di un gruppo di visceri. La zona aspecifica superiore é tipica in caso di ernia iatale, distensione gastrica (aerofagia), gastro-duodeniti, ulcera peptica superficiale, compressione della colecisti, del duodeno, dello stomaco da meteorismo, colecistopatie (colecistite in fase iniziale, calcolosi nel cistico, spasmi), pancreatite ed appendicite (nella fase iniziale). La zona aspecifica media invece si manifesta soprattutto in caso di infiammazione dell'intestino tenue, di meteorismo dell'intestino tenue, infiammazione della valvola ileo-cecale, appendicite (in fase iniziale) e/o pancreatite. Infine la zona aspecifica inferiore si manifesta soprattutto per patologie del colon traverso, del colon discendente, patologie del sigma e del retto, patologie vescicali e patologie a carico di utero-ovaie. Il dolore addominale viscerale puro è caratterizzato da diverse fasi che si susseguono una dopo l’altra: nella prima fase si ha un dolore viscerale puro, che evolve in una seconda fase dove si sviluppa un dolore riferito associato, con iperestesia locale, per poi arrivare in una terza fase con dolore misto (viscerale-somatico) da reazione della sierosa peritoneale, con comparsa di una contrattura muscolare antalgica ed una quarta fase con prevalenza di un dolore somatico puro (per interessamento del peritoneo parietale), con contrazione muscolare associata ed addome a tavola.
DOLORE FRENICO:
La sede del dolore frenico corrisponde alla spalla, alla regione acromiale ed al margine anteriore del muscolo trapezio; viene così definito perché la nocicezione viene trasportata dai nervi frenici (C3-C5) destri/sinistri che veicolano le informazioni provenienti dalla glissoniana epatica, dai legamenti epatici, dal diaframma (la zona centrale) e dal pericardio. Il diaframma nella sua porzione periferica viene innervato dai nervi intercostali T7-T12 (manifestandosi soprattutto come dolore addominale superiore/medio/inferiore). Generalmente viene stimolato da ascessi subfrenici, pseudocisti pancreatiche sottodiaframamtica, periepatiti, perispleniti, neoplasie del fundus gastrico, ernia iatale e tutte quelle condizioni cliniche in cui si ha uno stimolo irritativo di tipo compressivo, infiltrativo, infiammatorio, ecc... a carico del diaframma.
DOLORE ESOFAGEO:
Il dolore dell'esofageo generalmente si ha per lesioni del terzo distale dell'organo; ha sede nell’area aspecifica superiore addominale, dove si ha una doppia innervazione da parte parasimpatica (tramite il nervo Vago) ed ortosimpatica nel tratto cervicale (con il ganglio cervicale superiore/medio, ganglio stellato ed i nervi T10-T12). È tipicamente un dolore retro-xifoideo/epigastrico alto (soprattutto per il terzo inferiore dell'esofago) oppure un dolore toracico (per il terzo medio dell'esofago) oppure sovraclaveare (per il terzo superiore dell'esofago), bilaterale e di tipo continuo oppure spastico. Si accompagna ad odinofagia e prolungamento del tempo di transito del bolo.
DOLORE GASTRICO:
Il dolore dello stomaco è estremamente variabile, dato che lo stomaco presenta un grosso volume ed entra in rapporto con numerose altre strutture; solo se la lesione si localizza in sede mucosa/sottomucosa il dolore gastrico appare puro, localizzato nell’area aspecifica addominale superiore. Una irradiazione qualsiasi del dolore indica un interessamento per contiguità/continuità delle altre strutture con innervazione somatica (come la perforazione di un’ulcera peptica). Generalmente i dolori gastrici si hanno per spasmo, ulcera peptica, neoplasie maligne, gastrite erosiva, stenosi cicatriziale pilorica/antrale, linite plastica o neoplasie benigne (in questo caso il dolore é tipicamente da ostruzione meccanica).
Il dolore gastrico spesso presenta un andamento a spasmo/crisi che può comparire in qualsiasi momento (per spasmo della muscolatura gastrica), ma che può anche essere di tipo psicogeno (spesso indipendente dall’introduzione di cibi/bevande). A volte si associa a dispepsia acida, inacidità ed achilia.
DOLORE DUODENALE:
DOLORE PLEURICO:
La pleura parietale porta il dolore dalle fibre afferenti nocicettive dai nervi intercostali (T1-T11), mostrando un dolore di parete, puntorio, esacerbato dai movimenti respiratori e colpi di tosse, mentre la pleura diaframmatica possiede una doppia innervazione nocicettiva, con la porzione centrale invia gli impulsi tramite i nervi frenici, mentre la porzione più periferica invia gli impulsi algogeni tramite i nervi intercostali. Si può avere dolore frenico oppure dolore nei quadranti addominali. Generalmente viene stimolata da flogosi primitiva pleurica, flogosi secondaria (con patologie polmonari polmoniti, infarto polmonare o neoplasie broncogene estese alla parete polmonare), pneumotorace spontaneo o pleurodinia infettiva (generalmente di origine virale).
DOLORE PARIETALE:
Il dolore della parete toracica è un dolore di parete estremamente superficiale provocato da nevralgie intercostali (in particolare HSV), mialgie intercostali/pleurodinie, osteocondrocostalgie, fratture costali, presenza di coste fluttuanti, discopatie, spondiloartrosi, dolore diaframmatico o mediastiniti quest'ultime tipicamente aggravate da movimenti della colonna toracica o dalla deglutizione.
PRECORDIALGIE:
Le precordialgie possono essere cardiache o non cardiache. Fra le precordialgie cardiache si ha la cardiopatia ischemica (angor) che stimola il ganglio cervicale inferiore/medio/superiore ed i gangli spinali (T1-T7). Tipicamente si ha un dolore precordiale profondo retrosternale, all’attacco del manubrio dello sterno e della III-V cartilagine costale di tipo compressivo-costrittivo; il dolore riferito può anche estendersi all’arto superiore sinistro (per la teoria metamerica), alla mandibola ed in regione retroauricolare. Un'altra causa può essere la pericardite con un dolore precordiale viscerale acuto, molto intenso, che varia con il respiro e con la tosse (l’innervazione pericardica converge totalmente su quella pleurica) e si attenua con il paziente lievemente chinato in avanti, con le braccia che costringono il torace.
Fra le precordialgie non cardiache le cause possono essere lo stimolo di strutture intratoraciche come l'aorta (dissecazione, aneurisma, aortite luetica), i polmoni/bronchi/mediastino (come per neoplasie, pleuriti, pneumotoraci, enfisema mediastinico, linfoadenopatie locali), l'arteria polmonare (in caso di embolia polmonare, ipertensione polmonare), l'esofago (per spasmi, diverticoli, neoplasie o ulcera peptica) oppure il sistema osteomuscolare per la compressione delle radici spinali in caso di cervicoartrosi, neoplasie locali spondilite, sindrome costo-sternale di Tietze, sindrome del muscolo pettorale, sindromi d’uscita dal torace, ecc...). Altre cause possono essere dovute al sistema nervoso periferico come in caso di nevralgie intercostali/HSV, sindromi del processo coracoideo, xifoide, del manubrio sternale, sindrome della parete anteriore del torace o sindrome post-infartuale spalla-mano, oppure per riflesso di patologie addominali come in caso di colecistopatie, gastropatie (aerofagia, ernia iatale, ulcera gastrica, ecc…), pancreatopatie (pancreatiti, neoplasie pancreatiche), infarto splenico, sindrome della flessura splenica, ecc... ed infine precordialgie psicogene sia per stati ansiosi, che per nevrosi cardiaca e/o per sindrome da iperventilazione. Un'ultima causa da ricordare é la sindrome del cingolo toracico con un dolore simil-anginoso caratterizzato da compressione neuro-vascolare a livello venoso (con edema mano), arterioso (con pallore e dolore crampiforme) e/o nervoso (con toracoalgia cervicale/scapolo-omerale/parestesie), spesso scatenato da atteggiamenti particolari (come lavorare a lungo con le braccia sopra alla testa, guidare auto con braccio sul finestrino, telefonare con telefono appoggiato fra spalla e collo, ecc…).
DOLORE ADDOMINALE:
A livello addominale il dolore somatico presenta un'innervazione somatica che sfrutta i nervi spinali (tipicamente T5-L1), i nervi frenici (classicamente C3-C5) e per la porzione periferica del diaframma, gli ultimi nervi toracici (T7-T12). Si tratta della sensibilità al peritoneo parietale, al peritoneo frenico (parte periferica/viscerale) ed al mesocolon/piccolo omento. Le sue caratteristiche sono a livello di qualità dove appare trafittivo, la sede ben localizzabile, l'intensità tipicamente variabile, molto intenso, che peggiora con la palpazione, la tosse, la corsa e le modificazioni del decubito, la durata generalmente prolungata nel tempo e che spesso si associa una contrattura muscolare antalgica. Il dolore viscerale invece prevede un'innervazione viscerale che sfrutta i nervi splancnici ed il Nervo Vago bilaterale con diversi plessi che raccolgono gli assoni nel tragitto interposto fra i grandi tronchi nervosi ed i diversi organi (plesso celiaco, ipogastrico, pelvico) con i diversi gangli (celiaco superiore, dell’arteria renale, mesenterico superiore/inferiore). Si tratta della sensibilità a carico di stomaco/intestino, fegato, pancreas, rene/ureteri, utero-vescica;le caratteristiche sono per la qualità (piuttosto sorda ed ottusa), la sede (profondo, mal determinabile per via del riflesso viscero-viscerale, la cui localizzazione migliora se tende a divenire misto, soprattutto per quello che riguarda il rene e gli ureteri che presentano un'innervazione monolaterale), l'intensità che é variabile, la durata che può essere continua (in caso di infiammazione o per interessamento dei parenchimi) oppure spastica (soprattutto per gli organi cavi) ed in sintomi associati quali nausea, vomito, vertigini, iperidrosi, stato ansioso/irrequietezza, tachicardia, maggior scotoma centrale retinico, ipo/ipertensione arteriosa. Infine sono da ricordare le strutture analgogene come la milza, peritoneo viscerale ed il grande omento.
DOLORE VISCERALE:
Il dolore viscerale puro si estrinseca nella zona mediana per tutti i visceri (tranne reni/ureteri), suddividendosi nella regione superiore/media/inferiore, che indica il patimento di un gruppo di visceri. La zona aspecifica superiore é tipica in caso di ernia iatale, distensione gastrica (aerofagia), gastro-duodeniti, ulcera peptica superficiale, compressione della colecisti, del duodeno, dello stomaco da meteorismo, colecistopatie (colecistite in fase iniziale, calcolosi nel cistico, spasmi), pancreatite ed appendicite (nella fase iniziale). La zona aspecifica media invece si manifesta soprattutto in caso di infiammazione dell'intestino tenue, di meteorismo dell'intestino tenue, infiammazione della valvola ileo-cecale, appendicite (in fase iniziale) e/o pancreatite. Infine la zona aspecifica inferiore si manifesta soprattutto per patologie del colon traverso, del colon discendente, patologie del sigma e del retto, patologie vescicali e patologie a carico di utero-ovaie. Il dolore addominale viscerale puro è caratterizzato da diverse fasi che si susseguono una dopo l’altra: nella prima fase si ha un dolore viscerale puro, che evolve in una seconda fase dove si sviluppa un dolore riferito associato, con iperestesia locale, per poi arrivare in una terza fase con dolore misto (viscerale-somatico) da reazione della sierosa peritoneale, con comparsa di una contrattura muscolare antalgica ed una quarta fase con prevalenza di un dolore somatico puro (per interessamento del peritoneo parietale), con contrazione muscolare associata ed addome a tavola.
DOLORE FRENICO:
La sede del dolore frenico corrisponde alla spalla, alla regione acromiale ed al margine anteriore del muscolo trapezio; viene così definito perché la nocicezione viene trasportata dai nervi frenici (C3-C5) destri/sinistri che veicolano le informazioni provenienti dalla glissoniana epatica, dai legamenti epatici, dal diaframma (la zona centrale) e dal pericardio. Il diaframma nella sua porzione periferica viene innervato dai nervi intercostali T7-T12 (manifestandosi soprattutto come dolore addominale superiore/medio/inferiore). Generalmente viene stimolato da ascessi subfrenici, pseudocisti pancreatiche sottodiaframamtica, periepatiti, perispleniti, neoplasie del fundus gastrico, ernia iatale e tutte quelle condizioni cliniche in cui si ha uno stimolo irritativo di tipo compressivo, infiltrativo, infiammatorio, ecc... a carico del diaframma.
DOLORE ESOFAGEO:
Il dolore dell'esofageo generalmente si ha per lesioni del terzo distale dell'organo; ha sede nell’area aspecifica superiore addominale, dove si ha una doppia innervazione da parte parasimpatica (tramite il nervo Vago) ed ortosimpatica nel tratto cervicale (con il ganglio cervicale superiore/medio, ganglio stellato ed i nervi T10-T12). È tipicamente un dolore retro-xifoideo/epigastrico alto (soprattutto per il terzo inferiore dell'esofago) oppure un dolore toracico (per il terzo medio dell'esofago) oppure sovraclaveare (per il terzo superiore dell'esofago), bilaterale e di tipo continuo oppure spastico. Si accompagna ad odinofagia e prolungamento del tempo di transito del bolo.
DOLORE GASTRICO:
Il dolore dello stomaco è estremamente variabile, dato che lo stomaco presenta un grosso volume ed entra in rapporto con numerose altre strutture; solo se la lesione si localizza in sede mucosa/sottomucosa il dolore gastrico appare puro, localizzato nell’area aspecifica addominale superiore. Una irradiazione qualsiasi del dolore indica un interessamento per contiguità/continuità delle altre strutture con innervazione somatica (come la perforazione di un’ulcera peptica). Generalmente i dolori gastrici si hanno per spasmo, ulcera peptica, neoplasie maligne, gastrite erosiva, stenosi cicatriziale pilorica/antrale, linite plastica o neoplasie benigne (in questo caso il dolore é tipicamente da ostruzione meccanica).
Il dolore gastrico spesso presenta un andamento a spasmo/crisi che può comparire in qualsiasi momento (per spasmo della muscolatura gastrica), ma che può anche essere di tipo psicogeno (spesso indipendente dall’introduzione di cibi/bevande). A volte si associa a dispepsia acida, inacidità ed achilia.
DOLORE DUODENALE:
Il dolore del duodeno è variabile, dato che il duodeno prende rapporti con differenti strutture, ma nella forma viscerale pura si manifesta nella zona aspecifica addominale superiore. Si manifesta con spasmi di differente durata in differenti momenti della giornata (soprattutto notturni per la maggiore azione vagale), soprattutto a stomaco vuoto (maggior secrezione acida). Generalmente é dovuto a spasmo, ulcera duodenale, diverticoli, duodenite/periduodenite e/o neoplasie. Il dolore può irradiare in base alla sede dell’ulcera: se è della parete posteriore/mediana si può avere un interessamento cronico da parte di una pancreatite e tipicamente peggiora se in posizione supina e/o se si ha una sintomatologia da colica biliare. Se è della parete anteriore/laterale la perforazione può provocare peritonite o essere coperta dal grande omento (il dolore appare più limitato dall’area non dolorifica), con la formazione di un ascesso subfrenico (e dolore frenico conseguente).
DOLORE PANCREATICO:
Le diverse regioni del pancreas possiedono una differente innervazione (splancnica destra nella parte inferiore della testa, splancnica sinistra il rimanente) dando luogo a dolori differenti; il dolore é tipicamente acuto (molto intenso, annientante, continuo e persistente), localizzato nella zona periombelicale/epigastrica, estendendosi “a barra” nel terzo inferiore del torace; può anche associarsi un dolore cronico (sordo, profondo, prolungato, ad insorgenza regolare) localizzato in sede epigastrica sinistra sottocostale (corpo-coda pancreas). Se é da flogosi intensa, si irradia posteriormente ai metameri T8-T11, a volte anche con interessamento diaframmatico periferico o centrale, mentre se la flogosi é minima può dare dolore scapolare sinistro (per la testa nella regione superiore e nel corpo) o all’addome medio/inferiore sinistro (se é interessata la coda).
DOLORE EPATICO:
Il dolore del fegato si manifesta spesso come un dolore diffuso su tutta l’area epatica, associato ad un senso di pienezza altrettanto diffuso ed abbastanza fastidioso, senza alcun ritmo intrinseco. Può essere parafisiologico compare a volte dopo una corsa, soprattutto in pazienti non allenati per distensione vascolare improvvisa dovuta ad aumento della stasi venosa. L’innervazione della Glissoniana è di tipo somatico con trasporto della nocicezione tramite il nervo frenico destro ed in parte anche da parte dei nervi intercostali T6-T9 (nella periferia della capsula); dal nervo frenico il dolore spesso può irradiarsi anche ai metameri C3-C5 e dare dolore riferito nella fossa claveare destra. Può peggiorare col respiro (in caso di periepatite) mentre nei casi gravi il dolore tende a diminuire. La causa che genera il dolore epatico é soprattutto da stasi circolatoria (pertanto si devono ricercare i segni di scompenso destro), di epatite acuta (soprattutto nella fase iniziale per infiammazione e distensione capsulare), atrofia acuta/subacuta, intossicazione da arsenico.
DOLORE PANCREATICO:
Le diverse regioni del pancreas possiedono una differente innervazione (splancnica destra nella parte inferiore della testa, splancnica sinistra il rimanente) dando luogo a dolori differenti; il dolore é tipicamente acuto (molto intenso, annientante, continuo e persistente), localizzato nella zona periombelicale/epigastrica, estendendosi “a barra” nel terzo inferiore del torace; può anche associarsi un dolore cronico (sordo, profondo, prolungato, ad insorgenza regolare) localizzato in sede epigastrica sinistra sottocostale (corpo-coda pancreas). Se é da flogosi intensa, si irradia posteriormente ai metameri T8-T11, a volte anche con interessamento diaframmatico periferico o centrale, mentre se la flogosi é minima può dare dolore scapolare sinistro (per la testa nella regione superiore e nel corpo) o all’addome medio/inferiore sinistro (se é interessata la coda).
DOLORE EPATICO:
Il dolore del fegato si manifesta spesso come un dolore diffuso su tutta l’area epatica, associato ad un senso di pienezza altrettanto diffuso ed abbastanza fastidioso, senza alcun ritmo intrinseco. Può essere parafisiologico compare a volte dopo una corsa, soprattutto in pazienti non allenati per distensione vascolare improvvisa dovuta ad aumento della stasi venosa. L’innervazione della Glissoniana è di tipo somatico con trasporto della nocicezione tramite il nervo frenico destro ed in parte anche da parte dei nervi intercostali T6-T9 (nella periferia della capsula); dal nervo frenico il dolore spesso può irradiarsi anche ai metameri C3-C5 e dare dolore riferito nella fossa claveare destra. Può peggiorare col respiro (in caso di periepatite) mentre nei casi gravi il dolore tende a diminuire. La causa che genera il dolore epatico é soprattutto da stasi circolatoria (pertanto si devono ricercare i segni di scompenso destro), di epatite acuta (soprattutto nella fase iniziale per infiammazione e distensione capsulare), atrofia acuta/subacuta, intossicazione da arsenico.
DOLORE COLECISTICO:
Il dolore della colecisti si riconosce per una localizzazione tipica solamente negli stadi più avanzati delle patologie a carico della cistifellea, dato che l’innervazione viscerale delle strutture è bilaterale (trasportata dai plessi epatici, dal ganglio celiaco destro/sinistro e poi dalle radici T7-T10), mentre quella somatica è monolaterale destra. Generalmente si tratta di un dolore colico alternato a fasi di indolenzimento diffuso con senso di tensione. La sede varia in funzione della causa e delle condizioni algogene; in caso di dolore viscerale si manifesta con la zona aspecifica dolorosa superiore, mentre in caso di dolore somatico (che spesso fa seguito al dolore viscerale) si localizza in ipocondrio destro per una maggiore infiammazione del plesso epatico posteriore che poi arriva al ganglio celiaco destro). Alle volte può anche irradiare alla spalla destra o al terzo inferiore del torace; spesso poi può associarsi una positività del segno di Murphy, di Courvoisier e/o dolore di tipo duodenale (da interessamento delle strutture contigue).
DOLORE SPLENICO:
La milza ed il peritoneo circostanti sono strutture indolori, per cui il dolore in ipocondrio sinistro non é legato ad un problema splenico primario, ma è legato ad un'irritazione del peritoneo parietale della parete addominale (fra T6-T12 a sinistra) del diaframma sinistro e/o da una distensione locale del peduncolo vascolare (per congestione vascolare acuta). Può quindi irradiarsi a livello della fossa clavicolare sinistra; tipicamente é dovuto a infarto splenico, ascesso splenico, perisplenite, rottura splenica e/o congestione vascolare acuta.
DOLORE UROLOGICO:
Il dolore renale puro è di tipo viscerale continuo ed intenso con un'innervazione monolaterale (generato dal plesso dell'arteria renale, dal ganglio para-aortico, e dai nervi T10-L1), con un dolore in sede lombare a diffusione dermatomerica al fianco fino alla regione paraombelicale. Se si ha l’interessamento capsulare può anche interessare il diaframma periferico. Generalmente viene provocato da calcolosi del bacinetto (condizione più frequente), ascesso perirenale, ascessi multipli renali, infarto e/o rottura renale (post-traumatica).
DOLORE SPLENICO:
La milza ed il peritoneo circostanti sono strutture indolori, per cui il dolore in ipocondrio sinistro non é legato ad un problema splenico primario, ma è legato ad un'irritazione del peritoneo parietale della parete addominale (fra T6-T12 a sinistra) del diaframma sinistro e/o da una distensione locale del peduncolo vascolare (per congestione vascolare acuta). Può quindi irradiarsi a livello della fossa clavicolare sinistra; tipicamente é dovuto a infarto splenico, ascesso splenico, perisplenite, rottura splenica e/o congestione vascolare acuta.
DOLORE UROLOGICO:
Il dolore renale puro è di tipo viscerale continuo ed intenso con un'innervazione monolaterale (generato dal plesso dell'arteria renale, dal ganglio para-aortico, e dai nervi T10-L1), con un dolore in sede lombare a diffusione dermatomerica al fianco fino alla regione paraombelicale. Se si ha l’interessamento capsulare può anche interessare il diaframma periferico. Generalmente viene provocato da calcolosi del bacinetto (condizione più frequente), ascesso perirenale, ascessi multipli renali, infarto e/o rottura renale (post-traumatica).
Nel dolore pielo-ureterale si ha un’irradiazione doppia: il nel terzo superiore-medio dell'uretere irradia all’addome superiore (tramite il plesso dell'arteria renale, i gangli aortico-renali, il ganglio celiaco/mesenterico superiore e T11-L2), mentre il terzo inferiore irradia alla vescica (con dolore sovrapubico/inguinale omolaterale) con eventuali dolori riferiti (zone di Head) tramite i nervi sacrali (a volte anche con il testicolo omolaterale). È un dolore intenso di tipo colico (con periodi che possono durare anche molto a lungo), cui residua un senso di tensione molto fastidioso all’emiaddome omolaterale. Si pone in diagnostica differenziale con patologie del sistema cardiovascolare (aneurisma dell'aorta addominale, embolia splenica, ecc...), patologie diaframmatiche (come versamento pleurico, polmonite, embolia polmonare, ascesso subfrenico o perirenale), patologie del tubo gastroenterico (come in caso di ileo meccanico, sindrome del colon irritabile e oxiuriasi), patologie psichiatriche (come da somatizzazione di reazioni depressive o ansiose,cancrofobia e/o dipendenza da stupefacenti), la gravidanza, patologie del sistema nervoso (spondilolisi, fratture spondilitiche, neoplasie midollari, mielopatia degenerativa, infezioni da VZV) e/o patologie retroperitoneali (come in caso di pancreatite, neoplasie pancreatiche, linfomi, ascesso/ematoma dello psoas, neoplasie locali e torsione del testicolo non disceso).
DOLORE DORSALE:
Il dolore al dorso può essere dovuto a stimoli agenti sulle strutture vertebrali/paravertebrali e/o ad alterazioni di organi addomino-pelvici; i tratti lombo-sacrali sono le sedi più frequenti di dolore dorsale assieme al segmento cervicale, dato che sono le strutture del rachide maggiormente impegnate nei movimenti e nella postura, quindi più intensamente esposti a fattori traumatici. Da patologie vertebrali/paravertebrali come in caso di traumi, ernia discale intervertebrale, artrite (degenerativa/ipertrofica), spondilite (anchilosante/reumatoide), spondilite infettiva, neoplasie, osteopatie dismetaboliche, patologie congenite rachide lombare; oppure da patologie addomino-pelviche come in caso di gastropatie, patologie pancreatiche, nefropatie, aneurisma dell'aorta addominale, patologie coliche, linfoadenopatie retroperitoneali, patologie uterine, patologie prostatiche, ma anche da patologie psichiche.
Le sindromi radicolitiche rappresentano il quadro algico più frequente nella patologia dorsale, che il 90% dei pazienti nella propria vita sperimenta una/più volte; é dovuto alla compressione delle fibre nervose locali, spesso accompagnato da dolorabilità, intorpidimento, ipoalgesia, ipotonia muscolare, alterazioni nei riflessi, ecc… Spesso da spondilosi, discopatie, malformazioni AV, ematomi, lesioni occupanti spazio, ecc… La compressione di C6 provoca dolore nella regione scapolare, con dolorabilità lungo il processo trasverso vertebrale associato ad un'irradiazione all'arto superiore laterale ed al pollice, con alterazioni nei riflessi (con iporiflessia nella flessione radiale del carpo e del bicipite) ed ipotonia motoria (nei muscoli del pollice, del bicipite ed a livello scapolare). La compressione di C7 genera dolore in regione scapolare (superiore-media), con dolorabilità lungo il processo trasverso vertebrale con irradiazione all'arto superiore-anteriore e al dito indice-medio, con iporiflessia tendinea bicipitale ed ipotonia motoria ai muscoli del II-III dito. La compressione di C8 genera dolore al processo spinoso scapolare medio, con dolorabilità al processo trasverso vertebrale ed irradiazione all'arto superiore medio e anulare-mignolo, senza alterazione dei riflessi e con ipotonia motoria al IV-V dito. La sindrome dello scaleno anteriore (C8-T1) prevede un dolore a livello dell'ascella e dell'arto superiore (C8), con dolorabilità all'inserzione del muscolo scaleno anteriore con irradiazione all'avambraccio medio ed al IV-V dito, senza alterazione dei riflessi ed ipotonia motoria al IV-V dito, associato ad atrofia muscolare dei piccoli muscoli della mano.
La compressione di L4 provoca dolore in regione glutea, dell'anca sotto la cresta iliaca, con dolorabilità lungo il processo trasverso vertebrale ed irradiazione alla coscia anteriore ed alla gamba laterale, con iporiflessia patellare ed ipotonia motoria alla flessione dorsale dell'alluce. La compressione di L5 porta a dolore in regione glutea, dell'anca (sia a livello del trocantere femorale che della tuberosità ischiatica), con dolorabilità lungo il processo trasverso vertebrale, irradiazione alla coscia ed alla gamba lateralmente, senza alterazione nei riflessi e con una ipotonia motoria alla flessione dorsale della caviglia e dell'alluce, associato ad atrofia del gruppo muscolare peroneo. La compressione di S1 prevede un dolore in regione glutea media, all'anca (sopra la tuberosità ischiatica), con dolorabilità lungo il processo trasverso vertebrale, ad irradiazione lungo la coscia e la gamba posteriore, con iporiflessia achillea ed ipotonia motoria alla flessione plantare. Infine la compressione di S2 si manifesta con dolore in regione glutea media, dolorabilità sacrale (nella zona superiore-laterale), con irradiazione alla coscia, alla gamba mediana ed al calcagno con alterazione nei riflessi con minor risposta flessoria plantare.
CONCLUSIONI:
L'analisi tramite esame obiettivo del dolore é un'analisi estremamente complessa, che richiede una valutazione globale del paziente sia in termini clinici, che in termini culturali e psichici per quello che concerne lo status acuto del paziente ed il suo background personale e clinico. Il dolore va sempre integrato nelle sue caratteristiche fisiche (protopatico/epicritico o altrimenti detto viscerale/somatico), nella sua sede, nella sua evoluzione temporale e nella sua interazione con tutto il resto della sintomatologia. Qui abbiamo voluto descrivere brevemente alcune tipologie di dolore, che devono sempre far porre particolare attenzione al clinico sia per la sua gestione terapeutica per per l'indagine diagnostica della sua causa.
REFERENCES:
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2) Lange A. Anamnesi ed Esame Obiettivo. Masson.
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5) DT. Stern, M. Papadakis. The Developing Physician - Becoming a Professional. N Eng J Med 2006;355:1794-9
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7) J.C. Thompson. Atlante di Anatomia Ortopedica, Milano, Masson, 2004.
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16) Gallone. Semeiotica chirurgica e metodologia clinica - II edizione, Milano. CEA, 1987.
17) Rossi. Trattato di Otorinolaringoiatria - VI edizione, Minerva Medica Editore.
18) Sacchetti-Ponassi. Metodologia diagnostica -XVIII edizione, Padova, Edizione Piccin, 1991.
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